《社区慢性病健康管理机构建设与服务规范（报批稿）》编制说明.docx

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长三角区域统一地方标准《社区慢性病健康管理机构建设与服务规范》（报批稿）编制说明

一、任务来源

为提升社区慢性病健康管理服务能级，提高社区慢性病健康管理服务质量、效率和效果，进一步提升居民健康水平，增强居民健康管理服务获得感，2022年12月，上海市、江苏省、浙江省和安徽省市场监督管理局共同下达了《2022年度第二批长三角区域统一地方标准制修订计划》（沪市监标技〔2022〕552号），“社区慢性病健康管理机构建设与服务规范”标准研制项目立项。标准提出单位为上海市、江苏省、浙江省和安徽省卫生健康委员会，技术归口单位为上海市疾病预防控制标准化技术委员会、江苏省卫生标准化技术委员会、浙江省卫生健康委员会和安徽省卫生健康委员会，由上海市疾病预防控制中心担任第一起草单位，江苏省疾病预防控制中心（江苏省公共卫生研究院）、浙江省疾病预防控制中心、安徽省疾病预防控制中心共同起草。

二、标准编制目的和意义

为深入贯彻习近平总书记“推动长三角一体化发展取得新的重大突破，在中国式现代化中走在前列，更好发挥先行探路、引领示范、辐射带动作用。”讲话精神，以“共建健康长三角”为战略指引，根据健康中国以及国家慢性病防治中长期规划等慢性病防治规划部署，结合国家基层卫生健康高质量发展要求，强调以人为本，从疾病治疗向健康管理转变，完善慢性病监测与评估体系，落实以社区为平台的全程健康管理，开发和推广公共卫生

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适宜技术，提高慢性病管理水平和服务能力，实施慢性病综合防治战略。

长三角地区社会经济水平发达，老龄化和慢性病负担尤其严重。慢性病防治工作起步虽早，但患者人数急剧增加，对社区慢性病诊疗服务的利用激增，同时居民对慢性病服务的供给模式、精准服务需求，以及总体获得感和满意度体验要求逐渐提高，造成社区卫生资源接近饱和。实践显示，长三角各地在开展社区慢性病管理服务中普遍存在流程不顺畅、操作不规范、结果不准确、技术应用不足、数据难共享等诸多问题，导致服务质量参差不齐，防治效果不佳。

本标准旨在从进一步做好国家基本公共卫生服务出发，在长三角地区建立社区慢性病健康管理机构建设和服务规范，提供以人为中心的整合式慢性病健康管理服务，围绕高血压、糖尿病、慢阻肺、脑卒中、结直肠癌等主要慢性病进行共病综合管理，利用智能语音、大屏综合展示、居民端云服务等技术，为居民提供智慧化服务，开展精准化综合风险评估、疾病筛查、诊疗干预、随访等服务，构建大数据平台，实现从省市级到区级，再到社区的一体化流程。本标准指导区域开展建设，统一建设标准、中心功能、软硬件配备、服务内容、工作流程、信息化要求、管理制度等。通过标准的制定和应用，打造以社区为平台、以人为中心的慢性病全程健康管理，实现社区慢性病多病共防、多病共管，进一步提升区域慢性病防治水平，减少居民慢性病的发病和死亡。建立整合型、智慧化、高品质的长三角一体化慢性病服务示范，促进健康卫生资源优化配置和健康产业发展，持续提升人民

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健康水平。

三、编制过程

（一）组建项目组

2023年1月，成立由上海市疾病预防控制中心牵头，江苏省疾病预防控制中心、浙江省疾病预防控制中心、安徽省疾病预防控制中心和各省市试点社区卫生服务中心或乡镇卫生院共同参与的标准编制工作项目组。上海市疾病预防控制中心全面负责本标准的制定和推广工作。江苏省、浙江省和安徽省疾病预防控制中心参与本标准各部分的编制工作。各省市试点社区卫生服务中心和乡镇卫生院负责本标准的试点应用工作。

（二）资料综述和标准使用单位调研

2023年2-5月，通过对国内外社区慢性病健康管理服务相关模式的汇总分析，了解国内外研究进展情况。同时通过会议、邮件等形式，对社区卫生服务中心、乡镇卫生院及健康管理机构等标准使用单位进行调研，梳理社区慢性病健康管理机构建设和服务存在的问题。

（三）形成标准征求意见稿

2023年6-10月，在资料综述、标准使用单位调研的基础上，整理分析调研资料，通过专家论证，初步确定标准框架。依据标准框架编制标准具体条款，项目组内经过多轮线上讨论后形成标准征求意见稿。

（四）广泛征求意见

2023年11月-2024年1月，项目组在长三角地区范围内广泛征求临床专业院所、专业院校、疾病预防控制机构、信息和标

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准专业单位、社区卫生服务中心和乡镇卫生院等相关单位的意见，共发出征求意见函79份，收回79份，收集了55条反馈意见。其中，采纳意见35条，部分采纳意见3条，未采纳意见17条。项目组对未采纳的意见陈诉了理由。

（五）项目中期评估

2023年12月，上海市疾病预防控制标准化委员会组织本项目的