香港和澳门特别行政区医师（空白表格）.docx

香港和澳门特别行政区医师 内地医师资格认定申请审核表 姓 名： 刘XX 申请级别： 执业医师 申请类别： 临床 填表时间：201x年xx月xx日 填 表 说 明 1．本表供香港和澳门特别行政区医师申请内地医师资格认定使用。表1—4由申请人填写，表5由有关部门填写。 2．一律用黑色、蓝黑色钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4．申请级别请选填执业医师。 5．申请类别请选填临床、中医或口腔。 6．基本情况中的学历和学位应填写与申请类别相应的学历。 7．“相片”一律用6个月内二寸免冠正面半身照片。 8．学习简历应从预科填起。 9．如填写内容较多，可另加附页。  基 本 情 况 姓名 刘XX 性别 男 出生 年月 19xx年xx月 6个月内二寸免冠正面半身照片 民族 汉 现是何地 永久性居民 香港（√） 澳门（ ） 身份 证号 Cxxxxxx（x） 来往内地通 行证号码 Cxxxxxxxx 学历 本科 学位 学士 取得合法行 医资格时间 20xx年xx月 资格证书 编号 xxxxxxxx 取得专科医师资格时间 20xx年xx月 专科证书 编号 xxxxxxxx 现从事专业 内科 现执业机构名称 XXXX医院 通讯地址 杭州市XX区XX路XX号 联系电话 0571-8xxxxxxx 传真 0571-8xxxxxxx 申请医师资格级别 执业医师 申请医师资格类别 临床 有无不良执业记录 无 有无刑事犯罪记录 无 学 习 简 历 起止年月 学校及系、专业 肄 毕 业 结 学历 学位 备注 19xx年xx月-20xx年xx月 XXXX大学医学系 毕业 本科 学士 工 作 经 历 起止年月 执业机构 技术 职务 从事何专业 技术工作 备注 20xx年xx月-20xx年xx月 XXXX医院 医师 内科 本人专业技术工作述评 本人签字： 年 月 日 省级卫生、中医药行政管理部门审核意见 级别： 类别： 负责人： 印 章 年 月 日 备注：