AF007其他伦理评审申请表.doc-四川大学华西口腔医院.doc

四川大学华西口腔医院 其他伦理申请表 申请事由名称 申 请 人 年 月 日 填表说明 请在填表前仔细阅读委员会章程和操作规程。 本表除签名外，全部要求打印后呈送。 表格不得有空格，对于不适用的项目，填写不适用。 递交本表时请在封面填写版本号（必须），同时要求所附的资料至少包括下述内容，（有项目相关特殊要求的将由委员会单独要求并通知申办者）： 申请者简历及与申请审查项目的关系 申请事项涉及有关方面知情同意和授权证明 非医学调查的知情同意文件、招募手段相关文本 非本单位人员提出的申请，需要所在机构的伦理审查委托书（签名并盖章） 涉及药物，须提供药物申请表、药物产品合格文件、生产许可证、生产者营业执照。 所有申请和文本、资料在递交委员会审查前，由委员会秘书处进行初步审查，并由委员会主任确定主要审查者，委员会秘书处或主要审查者可能需要询问人问题、要求增补材料及要求澄清部分条款。 整个获得审查决定的过程可能至少需要二周，这主要取决于提供的资料完备程度及对伦理委员会秘书处和主要审查者问题的答复情况。关于形式，研究者可以参阅本委员会章程、操作规则或咨询委员会秘书处。 申请表须递交完成全部签名原件份。 申请递交地点：四川省成都市人民南路三段14号 邮编610041 联系人： 联系电话： 承 诺 书 ： ： ．我保证，本伦理审查申请表和所附的申请审查相关资料都是真实无误的，并在申请和审查过程中遵从中华人民共和国卫生部、国家药品和食品监督管理局、国家其他相关部委颁发的涉及医学伦理学审查的法规规范及国际相关指南要求。 ．我同意在伦理审查申请和递交过程中，对伦理委员会出于伦理合法原则出发的咨问和需补充材料的要求全力配合。 申请人签名： 日期： --------------------------------------------------------------------- 其他伦理评估/咨询申请表 （本表适用于除单独列出的伦理学审查项目以外事项的伦理学审查申请） 项目编码Code No： ET - - 由本伦理委员会办公室编制 I. 事项基本信息 申请事项种类（有具体文书者请附该文书） 患者告知文书 临床文书格式及细则 临床治疗流程 项目申请前审查 涉及病人的临床管理流程 非医学但与人有关的调查 其他，请说明： 项目申请者信息 姓名 性别 E-mail 科室 职称职务 利益攸关方信息 利益攸关方是指直接管理科室、涉及申请事项有争议的对方等。 利益攸关方必须对伦理审查知晓，并签署授权书。 利益攸关方联系人 姓 名 电话 单位/地址 E-mail II．事项概况 一、所申请事项摘要(所申请事项的概况及申请目的) 二、患者（调查对象）相关信息 是否涉及需要额外保护的人群（选择所有可能的选项） 不适用 18岁以下少儿（请注明年龄范围） 胎儿 孕妇 智力障碍者 本院职员 合作单位人员 先天性疾病人群 肢体障碍人士 本科学生/研究生 其他（请注明）： 三、知情同意相关事 选择使用的任何知情资料均需经委员会审查同意，请随表递交 知情同意书 宣传海报 宣传手册 广告 其他（请说明） 被调查者（受试者）是否有额外的风险？ 有 无 有，请说明防范和补偿措施： 受试者接受调查（治疗）后是否有钱、物偿付？ 有 无 有，请说明： 被调查者（受试者）私人信息是否保存？ 有 无 有，请说明保存地点、期限和方法： 被调查者（受试者）私人信息的保密措施？ 有 无 有，请说明： 被调查者（受试者）若为儿童是否有额外的保护措施？ 有 无 有，请说明： 被调查者（受试者）是否是研究者的病人或顾客？ 有 无 是，请说明如何防止其受胁迫？ 被调查者（受试者）是否能从调查（研究）及其结果中受益？ 是 否 是，请说明： 被调查者是否被告知有完全的拒绝回答和退出调查的权利？ 已告知 未告知 调查结果是否对被调查者开放？ 是 否 申请者简介 请提供申请者简介及并说明其与本申请项目的关系 End 其他伦理审查/咨询申请表 AF-007 2 i Code No： E