全膝关节置换术力线.PPT

骨性结构改变 股骨外侧髁发育不良及骨缺损 前方则由于髌骨滑动轨迹外移而有磨损 继发性胫骨外侧平台骨缺损 软组织改变 髂胫束，股二头肌，LCL， 腘肌和外后侧关节囊挛缩 MCL继发性延长 膝外翻畸形 膝外翻畸形Krackow分型 Ⅰ型：外侧骨缺损，外侧软组织挛缩， 内侧有完整的软组织稳定结构 Ⅱ型：外侧骨缺损，外侧软组织挛缩、 内侧软组织固定装置松驰 Ⅲ型：胫骨近端外翻截骨时畸形过度 矫正所致 先截骨，再松解 （显露更好） 骨赘对LCL影响小 以股骨侧松解为主 膝关节外翻畸形的术中处理 Ⅰ型外翻处理 内侧髌旁入路或外侧髌旁入路 移去股骨、胫骨骨赘 松解胫骨外侧和后外侧关节囊 关节近侧松解髂胫束,网眼状松解，斜形“Z”字延长 外侧副韧带股骨附着部截骨 游离腓总神经，股二头肌腱“Z”字延长 外侧腓肠肌股骨起点松解 Ⅱ型外翻的处理（Healy） 1、植入限制型假体 外侧软组织松解 2、非限制型的假体 外侧软组织松解 加厚胫骨垫片 3、非限制型假体 外侧软组织松解+内侧副韧带上提 Ⅱ型外翻处理（Mayo Clinic） 内侧副韧带缩帆术 内侧副韧带向远端拉紧 非吸收缝线，胫骨内侧切骨以远1cm处缝合 术后膝稳定支架3周 Ⅱ型外翻处理（Hungerford） 内侧副韧带推移术 骨膜分离内侧副韧带，鹅足腱，在屈膝10°位，适当内侧张力下内侧副韧带复合体下移，用韧带骑缝钉固定 术后制动3周，指导下进行屈伸训练 Ⅱ型外翻处理（Healy） 内侧副韧带推进术 连同骨块游离内侧副韧带股骨附着点 向干骺端推移至合适张力 固定骨块 股骨假体旋转角度的确定 3.内外上髁轴线 最接近膝关节伸屈轴 受股骨发育和关节病变影响小 可重复性最好 内上髁的切迹有时显露困难 股骨假体旋转角度的确定 4.间隙法确定 胫骨和股骨远端截 伸膝位软组织平衡 屈膝90度撑开间隙 平行胫骨截骨面行股骨前方和后髁截骨 有赖于胫骨截骨和韧带本身张力正常 临床上如何选择 无明显膝关节畸形及后髁缺损者 股骨后髁线定位 股骨髁发育异常，后髁缺损 前后轴线或内外上髁线 严重畸形、翻修手术 内外上髁轴线 间隙技术 胫骨平台假体力线的确定 胫骨平台假体对位对线的要求 冠状面上与胫骨轴线垂直 内翻、外翻 3 ° 负荷传导紊乱，是假体磨损、早期松动的主要原因 矢状面上 0 °－5 °后倾 水平面上 旋转对位良好，内旋加快胫骨平台假体内后角磨损，髌股关节对位不良 胫骨平台假体力线的确定 髓内定位／髓外定位 解剖标记清晰 　脂肪栓塞 　翻修－髓内 定位杆与轴线平行 胫骨内外侧皮质的中心 踝关节中心 胫骨平台假体力线的确定 后倾角度 Bellemans发现后倾每增加1 °，屈曲增加 1.7°。 5 °的后倾，后稳定型关节，影响膝关节伸直 以下情况 严重屈曲挛缩畸形 术前胫骨平台前倾 假体设计不允许后倾 胫骨平台假体力线的确定 胫骨假体旋转对位的确定 使用解剖形胫骨假体 －－旋转不对称假体，适合胫骨截骨面 “浮动试验” 截骨、软组织平衡后，安装股骨试模 膝关节最大屈伸活动，伸直位确定假体位置 先决条件：股骨假体定位准确，软组织平衡好 缺点：容易造成胫骨假体内旋 胫骨平台假体力线的确定 以胫骨结节为基准 胫骨平台假体力线的确定 Akagi研究：健康成人，CT扫描 后叉韧带止点中点至胫骨结节内侧的连线与胫骨前后轴线基本一致 胫骨结节内侧缘至中内1／3线 Matsui等的研究发现： 膝内翻畸形合并胫骨外旋，外旋角度与内翻程度正相关，要考虑该因素 旋转平台可在一定程度上解决旋转定位问题 膝关节置换术中软组织平衡 软组织平衡的原则 截骨完成后经适当软组织松解 关节完全伸直和屈曲90°位 内外侧间室对称呈矩形 屈曲和伸直间隙的宽度 ＝置入假体的厚度 髌旁软组织平衡 髌股关节稳定，“无拇指”试验 术中几种常见情况和对策 屈曲和伸直间隙均紧 增加胫骨截骨 屈曲和伸直间隙均松 加厚胫骨平台垫片 屈曲间隙松和伸直间隙紧 增加股骨远端截骨 屈曲间隙紧和伸直间隙松 屈曲或伸直间隙不对称 术中几种常见情况和对策 屈曲间隙紧和伸直间隙松 最难处理 进一步松解后方结构 加大胫骨平台的后倾 使用小一号股骨假体，增加后髁截骨 股骨假体