废放射源送贮申请表.doc
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废放射源送贮申请表
吉林省辐射环境监督站：
按照国家有关法律规定，我单位现有放射性源 1 个，特申请送省放射性废物库贮存。
物（源）名称 教学用放射源 核 素 镭266 许 可 证 号 身 份 编 码 生 产 厂 家 出 厂 时 间 出厂（比）活度 现有（比）活度 体 积 重 量 状 态 数 量 表 面 剂 量 率 联 系 电 话
备 注 联系人:赵铁军 0431迟涛 潘虹 0431传真: 0431 特此申请
申请单位：（公章）四平市实验中学
经 办 人 孙立平
2016年 04 月 19 日
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