如何提高护理文件书写质量.docx
如何提高护理文件书写质量
目录
一、内容简述．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．2
二、护理文件书写的基本原则．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．2
三、护理文件书写的关键要素．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．3
患者基本信息．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．4
临床资料．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．5
现病史．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．6
既往史．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．7
防止疾病复发的措施．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．8
家族史．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．9
医嘱与治疗．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．10
治疗计划．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．11
护理措施．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．12
执行日期．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．13
护理记录．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．14
生命体征记录．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．15
护理操作记录．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．16
物理检查记录．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．17
心理状态评估．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．18
合作医疗与沟通．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．19
合作医疗记录．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．20
沟通记录．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．21
四、提高护理文件书写质量的策略．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．23
加强培训与教育．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．23
文件书写规范培训．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．24
护理技能提升．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．25
完善信息系统．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．26
电子病历系统的应用．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．27
数据安全与隐私保护．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．28
强化质量控制．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．29
定期质量检查．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．30
问题反馈与改进．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．31
激励机制．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．32
表彰优秀文件书写者．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．33
将文件书写质量纳入绩效考核．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．35
五、案例分析．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．36
六、结语．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．37
一、内容简述
随着医疗行业的快速发展，护理文件书写作为医疗质量评估的重要依据，其质量直接关系到患者的治疗