028.应用品管圈减少我院静脉配制中心工作差错.pdf
应用品管圈少院静脉配制中心工作差错
简570102
海南医学院第一属医院药学部
摘要目的通过在静脉配制中心P有IA分开展品管圈的活少排药
配制差错的发生药品浪费提高工作人员沟通调和参管理能力保障临
床用药安全方法结合本部门情况析工作中易产生差错的类型原因
提出改进措施并施结果应用品管圈之前之排药配置差错明显少
结论开展品管圈仅降低了静脉用药调配中心工作过程中出的差错避免药
品浪费增了团队凝聚力提高了患者用药安全性
关键词品管圈静脉配制中心工作差错
品管圈Qualitycontrolcircl刘Q件件)是相相或互补的工作
场的人们自自发组数人的小团体质管理小组后4成品管圈最早
后6成
日本的石川馨提出通过组员间密合作相互间启发以全员参的方式
按照一定的活程序用了各类统计手法持续对工作场进行改善管理
而静脉配制中心工作琐碎繁重易出差错后3成而且在PI有A分中天需调配
大的临时医嘱和长期医嘱若某节出差错都可能引起患者用药的安全
增患者负担甚至直接威胁患者生命因在院P有IA分中开展品管圈活
利用品管圈中各种质控制手法圈员们断完善改进工作质进而保障
广大用药患者的安全
1资料来源
收集院201504由12201601由8PI有A分登记差错资料作研究
对象统计析品管圈前的数据
2方法结果
2.1方法选定
按照P价件A循别进行题选定活计划拟定骤状把握目
标设定解析对策拟定对策施效果确认标准化完善检改进施
2.2组品管圈
静脉配置中心的品管圈通过自愿报参的方式组品管圈静脉配置中
心组长担任组长员2个管药师6个药师1个药士组
2.3题选定
大家用自思考法选取日常工作中差错题1在配置过程中差
错2过程中差错3发药过程中差错4排药过程中的差错通过全
员论选定题以差错数最多本期的题降低静脉配置中心配置差错
本期题
2.4活计划拟定
据题降低静脉配置中心配置差错拟定活计划圈长负责整个
活的进度管控统筹安排合理的圈员别负责某一骤的施时间安排
2.5状把握目标设定
据收集静脉配置中心差错数据总差错24配置差错17差错
70.8还差错1差错4.2还发药差错1差错4.2还排药差错5差
错20.8还据80/20原最要配置节药摆药节配置节差错要
类型溶媒剂未抽出药品交配置药品多或者少等摆药差错标签贴
后5成-后8成
错溶媒摆错药品摆错等据数据制定目标值
目标值称况值改善值称况值况值核改善重点核圈能力称1717
核91.6还核60还称8
2.6解析原因综合析各节的差错发生原因
2.6.1人员:对仔细惯性思维责任心强临床沟通困难交接明
确等
2.6.2药品药规格形状似等
2.6.3境空间小境噪杂机器稳定等
2.6.4其他空间异味工作时间长标签迹清标签纸易断造单
漏单等
2.7对策拟定施据差错发生的原因和类型制定相关措施以少差错
的发生
1设立奖惩制度追究责任一人制必须严格执行设立的规章制度否
工作责任心强对仔细类型的恶习会变本厉影响工作质
2严格执行四查十对原双签制度查处方查药品查配伍
禁忌查用药合理性对科别对姓对龄对药对剂型对规格
对数对药品性状对用法用对临床诊断后1成一人摆药签一人对
签一人配置签一人配置复签事间相互提醒对违规操作者以
告知纠
3定期相应医师进行沟通调请