娱乐服务场所基本情况信息登记表表一.pdf

N O ： 娱乐服务场所基本情况信息登记表（表一） 填报单位：大朗朗情沐足阁填报时间： 2014-5-10 场所名称 东莞市大朗朗情沐足阁 场所编号 □√营业□停业□歇业 成立日期 2013-7-1 经营状态 □注销□其他 经营项目 □ 歌舞□游艺□桑拿按摩□√沐足□旅业□理发美容 经营模式 □自主经营□合作经营□√承包经营 营业时段 12：00-2 ：00 场所等级 □A 级□√ B 级□C 级□其他 使用楼栋数 1 使用单元数 1 使用楼层数 第 3 物业股东数 1 物业委托人数 1 承租人数 1 企业主体股东人 经营主体股东 1 1 从业人员数 25 数 人数 大朗镇（区、开发区）富康路街（路、巷、住宅区、村、地标） 场所地址 南铭购物中心（楼、门）牌 1 栋 1 单元 3 楼 保安人员数 3 联系电话 是否安装视频监 视频监控 录像保存 □√是□否 16 35 控 探头数 期限 消防防火 消防栓数量 3 □一级□√二级□三级□其他 级别 分局治安管理大队责任领导 分局治安管理大队责任民警 所属派出所 派出所责任领导 派出所责任民警 填表人：审核人：