(完整版)北京新增医疗服务价格项目立项.pdf

北 京 市 新 增 医 疗 服 务 价 格 项 目立 项 申 请 书 （讨论稿） 申 请 单 位： 首都医科大学附属北京佑安医院（公章） 价格项目名称： 价格项目编码： 申 请 日 期： 填 写 说 明 一、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清 晰易辨。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。 二、申请新增医疗服务价格项目， 按照北京市发展和改革委员会、 北京 市卫生局关于印发 《北京市新增医疗服务项目价格管理暂行办法》 的通知 （京 发改［ 2004 ］1908 号）文件要求填写。 三、申请新增医疗服务价格项目。 须符合卫生行政部门临床应用准入和 大型医用设备配置与使用管理规定。 四、本申请书一式 2 份（一份市发展改革委、一份市卫生局） ，用 A4 纸打印，并于左侧装订成册 (含附加资料 )，每项每份装一文件袋，并将首页 复印后粘贴在文件袋上。首页需加盖单位公章。 五、申请材料电子版一份。 六、本申请书须提供以下资料： （一）加盖公章的立项申请报告。 包括新增医疗服务价格项目临床应用准 入意见；项目名称、服务内容、内涵、计价单位；项目技术要求；操作规程 等。 （二）医疗技术准入审批文件的复印件并加盖申请单位公章。 （三）涉及仪器、 器械、试剂和一次性医用耗材的须提供医疗器械注册证 （含注册登记表/生产制造认可表）、生产/经营许可证复印件并加盖申请单位 公章。 （四）涉及仪器、 器械、试剂和一次性医用耗材的须提供医院进货票据或 企业报价单。 国内产品提供出厂价格， 进口产品提供海关报关单。 医疗机构 与企业合作开展医疗项目的提供合作合同书等相关材料。 复印件并加盖申请 单位公章。 （五）大型医用设备须按照 《北京市＜大型医用设备配置与使用管理办法 ＞实施细则》京卫药械字［ 2006 ］54 号执行，其中，大型医用设备管理品 目（甲类、乙类）内的仪器，须提供卫生行政部门批复的《大型医用设备配 置许可证》或《大型医用设备临时配置许可证》复印件。 （六）产品中文说明书或彩页及其他相关材料。 一、单位基本情况 单位名称 综合性医院（ ）、专科医院（ ）其它： 性 质 三级（ ）、二级（ ）、一级（ ）其它： 单位地址 邮政编码 填表人及 传 真 联系电话 物价处（科） 负责人及 编制床位数 联系电话 新 项 目开 展 的 诊 疗 科 目 申报单位医务处（科）准入意见： 负责人 年 月 日 申报单位意见： 级负责人： （ 公 章 ） 年 月 日 区县卫生局医药价格主管部门意见：