认知功能测试.doc

科别 住院号 姓名 手术日期 星期 编号 PAGE PAGE 9 基本资料统计 姓名 性别 年龄 住院号 文化程度 其他系统疾病 麻醉时间 手术时间 术中输血/失血量 输液量 术前/术后Hb 手术名称 术后至出院天数 联系方式（手机） 胆碱酯酶 睡眠状况自评量表 (SRSS) 注：下面 10 个问题是了解您睡眠情况的 ,请您在最符合自己的每个问题上选择一个答案 (√), 时间限定在近一个月内。 题号 问题 1 2 3 4 5 1 您觉得平时睡眠足够吗 ? 睡眠过多 睡眠正好 睡眠欠一些 睡眠不够 睡眠时间远远不够 2 您在睡眠后是否已觉得充分休息过了 ? 觉得充分休息过了 觉得休息过了 觉得休息了一点 不觉得休息过了 觉得一点儿也没休息 3 您晚上已睡过觉,白天是否打瞌睡 ? 0~5 天 很少 （6~12 天） 有时 （13~18 天) 经常（19~24 天） 总是（25~31 天） 4 您平均每个晚上大约能睡几小时 ? ≥9小时 7~8 小时 5~6 小时 3~4 小时 1~2 小时 5 您是否有入睡困难 ? 0~5 天 很少（6~12天） 有时（13~18天） 经常（19~24 天） 总是（25~31 天） 6 您入睡后中间是否易醒 ? 0~5 天 很少（6~12 天） 有时（13~18 天） 经常 （19~24 天） 总是 （25~31 天） 7 您在醒后是否难于再入睡 ? 0~5天 很少（6~12 天） 有时（13~18 天） 经常 （19~24 天） 总是 （25~31 天） 8 您是否多梦或常被恶梦惊醒 ? 0~5天 很少（6~12 天） 有时（13~18 天） 经常 （19~24 天） 总是 （25~31 天） 9 为了睡眠 , 您是否吃安眠药 ? 0~5天 很少（6~12 天） 有时（13~18 天） 经常 （19~24 天） 总是 （25~31 天） 10 您失眠后心情（心境）如何 ? 无不适 无所谓 有时心烦、急躁 心慌、气短 乏力、没精神、做事效率低 简易精神状态检查量表（MMSE） 姓名： 性别： 年龄： 文化程度： 得分： 1、今年是哪一年？ 1 0 2、现在是什么季节？ 1 0 3、现在是几月份？ 1 0 4、今天是几号？ 1 0 5、今天是星期几？ 1 0 6、你现在在哪个省（市）？ 1 0 7、你现在在哪个县（区）？ 1 0 8、你现在在哪个乡（镇、街道）？ 1 0 9、你现在在第几层楼？ 1 0 10、这里是什么地方？ 1 0 11、复述：皮球 1 0 12、复述：国旗 1 0 13、复述：树木 1 0 14、计算100－7＝？ 1 0 15、－7＝？ 1 0 16、－7＝？ 1 0 17、－7＝？ 1 0 18、－7＝？ 1 0 19、回忆：皮球 1 0 20、回忆：国旗 1 0 21、回忆：树木 1 0 22、辨认：手表 1 0 23、辨认：铅笔 1 0 24、复述：四十四只石狮子 1 0 25、按卡片上的指令去做“闭上您的眼睛” 1 0 26、用右手拿这张纸 1 0 27、再用双手把纸对折 1 0 28、将纸放在大腿上 1 0 29、请说一句完整的句子 1 0 30、请您按样子画图 1 0 连线测试练习题A(TMT-A) 7 7 3 1 5 2 4 6 8 画钟测试 请您在该圆圈内画出“1点50分”的钟面。 连线测试（TMT-A）1 1 3 7 15 23 9 5 19 25 17 21 13 11 2 4 8 22 6 12 24 16 10 20 14 18 范围流畅性测试（AFT）计分 请您尽可能列举动物的名称，时间一分钟。 前15s 后45s