(昌达)永川区交通建设工程质量监督申请书(农村公路)-副本论述.doc
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永川区交通建设工程质量监督申请书
重庆市永川区公路工程质量监督站：
工程项目已具备开工条件。按照国务院《建设工程质量管理条例》、交通部《公路工程质量监督规定》和《重庆市公路工程质量监督实施细则》的有关规定，现提交该工程概况和有关资料（见附件），申请办理工程质量监督手续，请予以办理。
附表：质量监督申请资料
申请单位（公章）
年 月 日
通信地址：
邮政编码：
联系人：
联系电话
注：本申请书由工程建设单位填报。
附件一：
工程概况表（表一）
工程名称 建设依据 工程地点主要控制点 工程概算 建设投资 建设单位 项目负责人及电话 设计单位 项目负责人及电话 施工单位 项目负责人及电话 监理单位 项目负责人及电话 计划开工日期 计划竣工日期 公路等级标准 车道数量 路线长度 路基宽度 起止点名称及桩号 设计时速 设计最小平曲线半径 米（ 处） 最大纵坡 %（ 处） 桥梁 米（ 座） 涵洞 座 路基填方 立方米 挖方 立方米
概况补充：（如路面结构形式及工程量等概况）
附件一
桥梁、隧道统计表（表二）
序号 标段 施工单位 桥隧名称 起止里程桩号 长度(M） 桥梁类型 桥跨布置、上部和下部结构型式
注：1、报备时，需向质量监督室提供电子文档；
2、桥梁左右幅分离或不一致时，应分别列出；
3、填写隧道长度时，应分别列出隧道左右洞长度。
附件一：
附属工程统计表（表三）
序号 标段 施工单位 里程桩号 结构型式、孔径等 长度（M） 备注
注：报备时，需向质量监督室提供电子文档。
附件二：
施工单位（标段）划分一览表（表四）
职 务 姓 名 电 话 身份证号码 法人代表 技术负责人 质量负责人 安全负责人
开工时间： 计划竣工时间：
重庆市永川区公路工程质量监督站制
(表十一）
施工单位工程质量安全责任卡
工程项目名称： 永川区双石镇乡村公路与省县道（渝隆路）搭接路段硬化工程
合同段： C标段
施工单位（章）：
职 务 姓 名 职 称 电 话 身份证号码 项目经理 技术负责人 安全负责人 质量负责人
开工时间：2016年1月5日 计划竣工时间： 2016年3月24日
重庆市永川区公路工程质量监督站制
（表十二）
设计单位工程质量责任卡
工程项目名称：
设计单位（章）：
职 务 姓 名 职 称 电 话 身份证号码 法人代表 技术负责人 项目负责人
设计文件完成时间：
重庆市永川区公路工程质量监督站制
（表十三）
监理单位工程质量安全责任卡
工程项目名称：
监理单位（章）：
姓 名 职务 职称 电 话 身份证号码 合同段
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