神经外科镇痛镇静专家共识.ppt

右美托咪定属高选择中枢α-2受体激动剂，具有镇静和弱镇痛作用，特点是在镇静的同时能维持患者的意识清醒，且无明显的呼吸抑制作用。针对综合ICU患者研究提示，右美托咪定可降低谵妄的发生率及严重程度。右美托咪定的主要缺点在于导致心动过缓和低血压，尤其当应用负荷剂量时。回顾性研究显示，右美托咪定可安全应用于神经外科ICU患者。小样本观察性研究也提示，右美托咪定可能有利于颅脑创伤患者的机械通气撤离。由于对意识和呼吸的影响较轻微，并兼有镇痛作用，使得右美托咪定在脑损伤患者中的应用可能具有一定前景，关于安全性和有效性，尚需进一步研究证实。虽然对于脑损伤患者应用何种镇痛镇静药物尚无定论，从发表的高质量临床随机对照研究可见，重症脑损伤患者救治流程中都整合了镇痛镇静治疗，常用药物包块丙泊酚、咪达唑仑、芬太尼和吗啡。有关巴比妥类药物将在难治性颅高压中讨论。共识意见9：目前尚无证据支持何种镇痛镇静药物最适合脑损伤患者。目前常用于重症脑损伤患者的镇痛镇静药物包括丙泊酚、咪达唑仑、芬太尼和吗啡。（证据级别低、推荐级别弱）共识意见10：当预计将于短时间内进行意识评估时，低剂量丙泊酚持续静脉注射可能是合理的选择。而当预计近期无需进行意识评估时，咪达唑仑则可能是合理的选择。（证据级别低、推荐级别弱）共识意见11：对于超短效阿片类药物瑞芬太尼和高选择中枢α-2受体激动剂右美托咪定在脑损伤患者中的应用，尚需进一步研究证实。（证据级别低、推荐级别弱）4.镇痛镇静治疗在难治性颅高压中的作用颅内压升高患者对降颅压治疗措施的反应性也是决定转归的重要因素。难治性颅高压的定义目前尚未统一。一部分文献将内科治疗手段无效的颅内压升高归为难治性颅高压。多数研究将难治性颅高压定义为基础治疗（气道、通气、氧合和循环支持）、脑脊液引流以及渗透治疗无法控制的颅内压升高。这时应启动二线降颅压措施，主要包括低温治疗、大剂量麻醉镇静药物和去骨瓣减压术。但到目前为止，尚无确定性证据支持任何一种治疗手段可改善患者转归。对于大剂量麻醉药，欧美国家多采用巴比妥类药物。2012年发表的Cochranc系统评价，共纳入了7项巴比妥类药物用于颅脑创伤的随机对照研究，结果并未显示其能够改善患者转归，且应用巴比妥类药物尚存在导致低血压和脑灌注压的危险。2007年美国神经外科医师协会（AANS）颅脑创伤指南II级推荐意见指出，不建议预防性应用巴比妥类药物，推荐在其他内科和外科降颅内压方法无效时给予大剂量巴比妥类药物，但需维持循环稳定。当前欧美国家重症颅脑创伤救治流程中多将巴比妥类药物作为去骨瓣减压仍无法缓解颅高压时的挽救性治疗措施，并应用脑电图监测以达到爆发性抑制状态。然而，近期在欧洲5个国家进行的流行病学研究也显示，虽然大剂量巴比妥类药物可使多数患者颅内压有所降低，但即便在应用升压药物的同时，平均动脉压也明显降低，患者转归无明显改善。目前国内尚未见应用巴比妥类药物治疗难治性颅高压的报道。本共识将重症脑损伤患者界定为：因颅脑创伤、出血和缺血性脑卒中、缺血缺氧性脑病、颅内感染、脑肿瘤或其他疾病引起的脑损伤患者，需要重症加强医疗监测和治疗者。共识的制订过程包括：提出关键问题，系统收集相关的文献，撰写初稿，提交共识编写组专家函审，提出修改意见。修订后召开专家讨论会，确定终稿，再次提交共识编写组专家审核。共识意见的证据和推荐级别依照推荐等级的评估、制定与评价标准（GRADE标准）。证据级别分为高、中、低和极低4级（表1）。根据对共识推荐意见的证据支持级别、效益、风险、负担和费用的综合判断，推荐级别分为强和弱两种。GRADE标准的优点在于，可以在证据级别低时，可以在证据级别低时，也能够根据综合评价，提出强的推荐意见。这尤其适合于缺乏高级别循证医学证据的临床情况，也常是共识制订时选择的分级方法。GRADE证据分级标准级别评价依据高级进一步研究结果几乎不可能改变现有证据的信度中级进一步研究结果有可能改变现有证据的信度低级进一步研究结果有很大可能改变现有证据的信度，并可能提出新的结果极低级现有证据的信度极不确定注：GRADE：推荐等级的评估、制定和评价标准经共识编写组专家讨论，确定本共识涉及以下5个关键问题：1.重症脑损伤患者镇痛镇静治疗的目的；2.重症脑损伤患者在镇痛镇静治疗过程中的监测；3.镇痛镇静药物选择；4.镇痛镇静治疗在难治性颅高压中的作用；5.镇痛镇静药物在低温治疗中的应用。1.重症脑损伤患者镇痛镇静治疗的目的流行病学研究显示，镇痛镇静药物在重症脑损伤患者中的应用并不少见。在神经重症加强医疗病房（IC