Word-一般社団法人日本痛風核酸代謝学会.doc

日本痛風?核酸代謝学会認定痛風医　申請書 （ふりがな） 　 氏名 　 生年月日（西暦） 　 所属 　 職名 　 Tel 　 Fax 　 E-mail 　 基幹領域学会 　 　 　 自宅住所 　 履歴（西暦） 年　　　　月 大学医学部卒業 年　　　　月 　 年　　　　月 　 年　　　　月 　 年　　　　月 　 年　　　　月 　 年　　　　月 　 年　　　　月 　 年　　　　月 　 年　　　　月 　 年　　　　月 　 年　　　　月 　 年　　　　月 　 年　　　　月 　 日本痛風?核酸代謝学会認定痛風医資格制度委員会　御中 　上記の者を日本痛風?核酸代謝学会認定痛風医に推薦いたします。 平成　　　年　　　月　　　日 推薦評議員　所属： 氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 【申請審査料振込受領書貼付】 症例一覧表 　 ID 年齢 性別 疾患名 症例1 　 　 　 　 症例2 　 　 　 　 症例3 　 　 　 　 症例4 　 　 　 　 症例5 　 　 　 　 症例6 　 　 　 　 症例7 　 　 　 　 症例8 　 　 　 　 症例9 　 　 　 　 症例10 　 　 　 　 症例11 　 　 　 　 症例12 　 　 　 　 症例13 　 　 　 　 症例14 　 　 　 　 症例15 　 　 　 　 症例16 　 　 　 　 症例17 　 　 　 　 症例18 　 　 　 　 症例19 　 　 　 　 症例20 　 　 　 　 症例21 　 　 　 　 症例22 　 　 　 　 症例23 　 　 　 　 症例24 　 　 　 　 症例25 　 　 　 　 症例26 　 　 　 　 症例27 　 　 　 　 症例28 　 　 　 　 症例29 　 　 　 　 症例30 　 　 　 　 症例一覧表（見本） 　 ID 年齢 性別 疾患名 症例1 xxx-xxx*xなど患者認識番号　 45歳　 男性　 痛風　 症例2 000-000*0など患者認識番号　 55歳　 男性　 高尿酸血症　 症例3 　 　 　 　 症例4 　 　 　 　 症例5 　 　 　 　 症例6 　 　 　 　 症例7 　 　 　 　 症例8 　 　 　 　 症例9 　 　 　 　 症例10 　 　 　 　 症例11 　 　 　 　 症例12 　 　 　 　 症例13 　 　 　 　 症例14 　 　 　 　 症例15 　 　 　 　 症例16 　 　 　 　 症例17 　 　 　 　 症例18 　 　 　 　 症例19 　 　 　 　 症例20 　 　 　 　 症例21 　 　 　 　 症例22 　 　 　 　 症例23 　 　 　 　 症例24 　 　 　 　 症例25 　 　 　 　 症例26 　 　 　 　 症例27 　 　 　 　 症例28 　 　 　 　 症例29 　 　 　 　 症例30 　 　 　 　 病歴と臨床経過要約 　 　 症例１ ID 　 年齢 　 疾患名 　 性別 　 主訴 　 現病歴 　 現症 　 検査成績 　 臨床経過 　 病歴と臨床経過要約（見本） 　 　 症例１ ID xxx-xxx*xなど患者認識番号　 年齢 　45歳 疾患名 痛風　 性別 　男性 主訴 右足母趾の激痛　 現病歴 数年前から健康診断で高尿酸血症を指摘されていたが放置していた。平成○年○月○日に炎天下でゴルフをし、打ち上げパーティーで焼き肉を食べ、ビールをジョッキで3杯飲んだ。夜間に右足母趾の付け根に疼痛が出現し、我慢ならない痛みとなったため翌朝○○医院を受診した。　 現症 172cm、75kg、BMI 25.4。脈拍72/分、整。血圧136/72mmHg。胸腹部異常所見なし。右第1MTP関節が発赤し腫脹。 　 検査成績 尿酸7.2mg/dl、CRP 1.2mg/dl。RBC 440万、Hb 14.2 g/dl、Ht 42、白血球8300、血小板26万。尿蛋白（-）、尿潜血（-）。骨Xp：軟部組織の腫脹のみ。尿酸代謝（後日）： Sua 8.5mg/dl、Eua 0.4 mg/kg/時、Cua 5.4 ml/min/1.