高等学校学生及其家庭情况调查表-北京交通大学建筑与艺术学院.DOC

北京交通大学家庭经济困难学生认定申请表 学院： 班级： 学号： 姓 名 性 别 民 族 宿舍电话 手机号码 电子邮件 家庭人口数 生源类别 □城镇 □农村 家庭人均 年收入 家庭住址 （到门牌号或村、组） —省（市）—市（区、县）—县（区）——— 邮政编码 身份证号 家庭电话 辅导员姓名 班主任姓名 班主任电话 家庭成员情况 填写说明：此栏中不用填写本人信息。家庭成员指在一起长期共同生活，相互之间有抚养关系的人。职业若为农民，“工作单位”填写“务农”。 “学费/年”一栏仅学生填写，填入每年需缴纳的学费和住宿费。“年收入”为已工作家庭成员的实际纯收入，若为学生则不填写。 与本人 关系 姓名 年龄 现工作（学习）单位 年收入 学费/年 （含住宿费） 是否患病及所患疾病名称 家庭经济重大 支出情况 家庭经济状况 描述 自律承诺 为确保学校合理分配资助资源，本人承诺，此份申请表所填信息完全属实，如有虚假信息，则无条件退还入学以来所获所有无偿资助。 学生本人签字： 年 月 日 项目 家庭经济困难情况 学生 选择 班主任 审核 A类 情况 A1、孤儿且无“有固定收入亲友”资助 □ □ A2、家中遭受重大灾害或突然变故，损失惨重 □ □ B类 情况 B1、家庭为西部省份农村特困户 □ □ B2、除本人外，家中2人以上（含）高中以上（含）在读 □ □ B3、父亲大部分或完全丧失劳动能力 □ □ B4、母亲大部分或完全丧失劳动能力 □ □ B5、单亲或父母离异且未再婚，无固定工作，缺少经济来源的 □ □ B6、除本人外，家中1人高中以上（含）在读，或2人以上（含）初中以上（含）在读 □ □ C类 情况 C1、家中遭受灾害或突然变故，损失较大 □ □ C2、父亲长期患病在治疗且开销较大的 □ □ C3、母亲长期患病在治疗且开销较大的 □ □ C4、本人或其他家人患病在治疗且开销巨大的 □ □ C5、家庭人口在5人以上（不含已婚及已工作子女），或除本人外，1人以上（含）初中以上（含）在读 □ □ C6、孤儿，有“有固定收入亲友”资助 □ □ C7、军烈属、城市低保户、农村特困户及艰苦边远地区子女 □ □ D类 情况 D1、家庭位于偏远农村，收入较低 □ □ D2、家庭位于城镇，收入较低 □ □ 获得 资助 情况 （请列举通过学校组织或个人以外获得的资助） 家庭每月可提供费用 E1、100元以下 □ E2、100元到300元 □ E3、300元到500元 E4、500元以上 □ 个人 月平均消费 F1、400元以下 □ F2、 400元到500元 □ F3、 500元到600元 □ F4、600元以上 评定 结果 A、特别困难 B、比较困难 C、困难 D、一般困难 E、不困难 量化测评 结果 经量化分类，该生的家庭经济困难认定等级为 。 民主评议 结果 经民主评议，认为该生家庭经济困难认定等级应认定为 。 班主任确认 □ 公示后 结果 经公示，确定该生家庭经济困难认定等级为 。 辅导员确认 □ 副书记确认 □ 学校意见 经学生资助工作领导小组审核确认，该生家庭经济困难认定等级为 。 学校确认 □ 年 月 日 附1：量化测评标准 家庭经济困难学生认定由量化测评和民主评议两部分组成，其中量化测评的评价标准如下：家庭经济困难学生首先必须满足家庭人均年收入低于当年全国最低工资标准（即家庭人均年收入当地最低月工资标准*12）,其中全国最低工资标准见附表2，分级标准如下： 困难等级 选项条件 特别困难 学生月消费400元以下，一个或多个A类情况选项，其他选项不限；无A类情况选项，两个及以上B类情况，其他不限；同时满足 比较困难 月消费500元以下，一个或多个B类情况选项，其他选项不限；无B类情况，三个及以上C类情况，其他不限； 困难 月消费在600元以下,一个或二个C类情况选项，其他不限； 一般困难 月消费在600元以下,一个D类情况选项。 各学院学生资助认定工作组可以根据学生的实际情况调整困难等级，但一般不超过一个等级。 附2：2012年全国最低标准认定表 序号 省份 地区 月最低工资标准 1 吉林 长春 820 元／月 吉林、松原市区、延吉 780 元／月 四平、辽源、通化、白山、白城市区和珲春市 730 元／月 其他县（市）和长白山管委会