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脑卒中偏瘫患者的分级康复治疗方案
卒中具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点，中国每年新发卒中患者约200万人，其中70％~80％因为残疾而不能独立生活。
卒中康复是经循证医学证实降低致残率最有效的方法，研究证明，按照规范的康复治疗指南进行康复，能明显提高卒中患者的康复水平和康复质量。与西方国家相比，我们的康复水平还有较大差距，卒中康复指南为康复治疗的实施和评价提供一个科学的证据基础，可规范卒中康复治疗，更有效发挥康复疗效。
卒中的三级康复
1、一级康复——卒中早期康复
所有需要康复治疗的卒中患者都应进入多学科团队组成的卒中单元（综合卒中单元或卒中康复单元）进行正规治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。
图1.一级康复流程
2、二级康复——卒中恢复期康复（专门康复机构）
①医院康复科（Ⅰ级推荐，A级证据）；
②专门的康复医院或中心（Ⅰ级推荐，D级证据）。
图2.二级康复流程
3、三级康复——出院后康复（社区康复）
社区康复具有与医院康复相似的疗效，费用低等优点，发展社区康复十分必要（Ⅰ级证据，A级推荐）。
图3.三级康复流程
运动功能障碍康复
1、康复治疗开始时间
建议尽可能早、病情稳定48h后。（I级推荐，A级证据）
2、康复治疗强度
条件允许情况下，适当增加训练强度，如上肢功能训练。（Ⅱ级推荐，B级证据）
康复训练强度要考虑到患者的体力、耐力和心肺功能情况。（IV级推荐，D级证据）
3、肌力训练方法
适当的渐进式抗阻训练进行肌力强化。（Ⅱ级推荐，B级证据）
肌电生物反馈疗法联合常规治疗。（Ⅱ级推荐，B级证据）
功能电刺激治疗。（I级推荐，A级证据）
4、痉挛的防治
首选阶梯式治疗方法，开始采用保守疗法，逐渐过渡到侵入式疗法。（Ⅰ级推荐，B级证据）
治疗痉挛和挛缩首选无创方法，通过抗痉挛肢位、关节活动度训练、伸展、夹板疗法或手术纠正等方法治疗。（Ⅱ级推荐，B级证据）
痉挛导致的疼痛、皮肤不卫生或者功能下降、运动训练疗效不佳时，特别是全身性肌肉痉挛的患者，建议使用口服巴氯芬、替扎尼定、丹曲林等药物治疗。替扎尼定可应用于慢性期的卒中患者。（Ⅱ级推荐，B级证据）
卒中的恢复期，不推荐使用安定或其它苯二氮卓类药物。（Ⅱ级推荐，B级证据）
对局部肌肉痉挛者，建议使用A型肉毒毒素局部注射治疗。（Ⅰ级推荐，A级证据）
以下肢为主的难治性肌肉痉挛，可试用鞘内注射巴氯芬（Ⅱ级推荐，B级证据）或选择性脊神经后根切断术、脊髓背根入口区破坏等（Ⅲ级推荐，C级证据）。
5、康复训练方法选择
运动功能的康复训练方法包括传统的肌力增强训练、关节活动度训练、神经生理学方法如Bobath方法、本体感觉神经肌肉促进技术（PNF）等，以及新兴康复训练技术如强制性运动疗法、减重步行训练、运动再学习方案等。
各种方法无明显优劣之分，PT治疗师可根据各自掌握的理论体系实施康复治疗。（I级推荐，A级证据）
根据卒中患者具体功能障碍特点，综合应用多种理论和技术来提高康复治疗效果。（II级推荐，B级证据）
以具体任务为方向的训练手段提高实际的功能和能力。（II级推荐，B级证据）
功能电刺激和常规训练结合可改善上肢运动功能和步行能力。（II级推荐，B级证据）
6、强制性运动疗法
符合CIMT基本标准的亚急性期和慢性期卒中偏瘫患者，病程3月，推荐使用标准CIMT治疗。（I级推荐，A级证据）
在符合CIMT治疗原则的前提下，可使用改良CIMT治疗方案。（Ⅱ级推荐，B级证据）
7、减重步行训练
卒中3个月后轻到中度步行障碍患者推荐使用减重步行训练，作为传统治疗的辅助方法。（I级推荐，A级证据）
卒中早期病情稳定、步行能力轻到中度障碍的患者，在严密观察下可试用减重步行训练作为辅助方法。（III级推荐，C级证据）
8、运动再学习方案
有条件的机构可在卒中早期阶段应用运动再学习方案促进卒中后运动功能的恢复。（I级推荐，A级证据）
感觉功能障碍康复
触觉和本体感觉是进行运动的前提，卒中常导致偏身感觉障碍，对躯体的协调、平衡及运动功能有明显影响。同时由于感觉的丧失和迟钝，还易造成烫伤、创伤以及感染等。
建议对所有卒中患者进行详细的感觉检查（Ⅰ级推荐）。
感觉障碍患者可采用特定感觉训练和感觉关联性训练以提高其触觉和肌肉运动知觉等感觉能力。（Ⅱ级推荐，B级证据）
采用经皮电刺激联合常规治疗可能提高感觉障碍患者的感觉功能。（Ⅱ级推荐，B级证据）
认知功能障碍的康复
康复小组应进行早期认知功能筛查，详细评价有助于确定损害的类型，指导为患者提供合适的针对性的认知康复方法。（Ⅰ级推荐）
应用简易精神状态检查(MMSE)、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)、长谷川痴呆量表(HDS)和韦氏成人智力量表(WAIS)进行认知功能评定。（Ⅱ级推荐，B级证据）
应用乙酰胆碱酯酶