护士病例书写规范.pptx

演讲XXX12日期护士病例书写规范

未找到bdjsonCONTENT病例书写基本要求病例书写内容要点护理记录与评估医嘱执行与记录要求病例书写常见问题及改进措施法律责任与职业素养

PART01病例书写基本要求

病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，字迹清晰、端正，不得使用涂改液或修改纸进行涂改。书写清晰、准确、完整病历中涉及的各项内容应填写齐全、准确，不得遗漏或随意省略。病历的书写应当符合医学术语的规范，使用标准的医学术语进行描述。

医学术语的表述应准确、清晰，避免使用模糊不清的词语。病历中涉及的诊断、治疗等操作应使用专业术语进行描述，体现专业性。病历中应使用规范的医学术语，避免使用俗语、俚语或过于口语化的表述。使用专业术语与规范表述

010203病历记录应客观真实，反映患者的实际情况，避免主观臆断和虚构。对于患者的症状、体征等描述，应基于医学知识进行客观判断，不得夸大或缩小。病历中的记录应与患者的检查结果、治疗过程等保持一致，确保病历的真实性。保持客观真实，避免主观臆断

严格遵守保密原则010203病历是患者的隐私，应严格保密，不得泄露给无关人员。病历的保管、借阅应遵守医院的相关规定，确保病历的安全。在进行病历的整理、分析时，应采取必要的措施，保护患者的隐私。

PART02病例书写内容要点

记录患者性别，便于后续诊疗。性别记录患者年龄，有助于评估病情。年记录患者全名，确保信息准确。姓名包括电话、住址等，便于随访和紧急联系。联系方式患者基本信息记录

主诉与现病史描述症状描述详细描述患者症状，如疼痛、发热、呼吸困难等，以及症状出现的时间、部位、性质、程度等。现病史详细记录患者发病过程，包括起病时间、症状变化、治疗经过等。主诉患者就诊的主要症状或体征，以及持续时间。

患者过去的患病情况，包括慢性疾病、手术史、外伤史等。既往史患者家族成员中患有的遗传性疾病或传染性疾病。家族史患者是否有药物过敏或食物过敏史，以及过敏反应的表现。过敏史既往史、家族史及过敏史了解010203

详细记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及各系统检查情况。体格检查记录患者接受的实验室检查、影像学检查等辅助检查结果，如血常规、尿常规、心电图、B超等。辅助检查对异常检查结果进行解释和分析，为诊断和治疗提供依据。检查结果分析体格检查与辅助检查摘要

PART03护理记录与评估

记录每次测量的脉搏数值，观察脉搏的节律和强弱。脉搏记录患者的呼吸频率、节律和深度。呼规测量并记录，发热患者按医嘱要求频次测量。体温测量并记录患者的收缩压和舒张压，观察血压变化情况。血压生命体征监测与记录

护理措施执行情况跟踪医嘱执行情况记录医生嘱咐的各类护理措施的完成情况，如服药、注射、换药等。详细记录护理操作的时间、操作过程及患者反应，如导管护理、换药等。护理操作记录记录患者对健康教育内容的掌握情况，如饮食、运动等指导。健康教育执行情况

根据患者病情，有针对性地观察并记录相关指标，如疼痛、出血、意识状态等。病情观察重点记录患者病情的变化情况，包括病情好转、恶化或新症状的出现。病情变化记录详细记录抢救过程中的病情变化、抢救措施及效果。抢救记录患者病情变化观察与记录

护理效果评价对患者接受护理措施后的效果进行评价，如疼痛是否减轻、伤口是否愈合等。患者满意度调查了解患者对护理工作的满意度，收集意见和建议，以持续改进护理质量。护理问题记录总结护理过程中出现的问题，提出改进措施，为今后的护理工作提供参考。护理效果评价与反馈

PART04医嘱执行与记录要求

医嘱核对严格按照医嘱要求进行执行，不得擅自更改或省略。医嘱执行医嘱记录及时准确记录医嘱执行情况及时间，确保护理工作的连续性和准确性。接到医嘱后，应立即与医生进行核对，确保医嘱的准确性与完整性。准确执行医嘱并及时记录

接到医生变更医嘱的通知后，应立即进行核对并更新记录。医嘱变更通知原有医嘱处理医嘱变更传达对于已执行的原有医嘱，应进行及时的处理和记录，确保不影响新的医嘱执行。将医嘱变更及时传达给其他相关护理人员，确保信息畅通，避免执行错误。医嘱变更时及时更新记录

密切观察患者接受药物治疗后的效果和反应，包括治疗效果、副作用等。药物效果观察根据患者的病情和药物效果，及时与医生沟通，提出调整药物剂量的建议。药物剂量调整对于患者出现的药物不良反应，应及时采取措施进行处理，并报告医生。药物反应处理药物治疗效果观察与反馈010203

沟通患者信息及时、准确地传达患者的情况和需求，为医生提供全面、可靠的信息支持。及时汇报病情发现患者病情异常或变化时，应及时向医生汇报，以便医生及时调整治疗方案。沟通治疗计划与医生共同制定和调整治疗计划，明确护理目标和措施，确保治疗的有效性。与医生保持良好沟通

PART05病例书写常见问题及改