空白问诊单【成子养生堂】整理.doc

问 诊 单 中医治病，因人、因地、因时而异，根据望闻问切四诊合参，辨证论治。症状体征叙述的具体准确，是辨证无误的基础。为保证咨询切合你的病机，诊断准确，请按照如下内容提供详细资料：为了能快速诊病，请用红笔填写 基本情况 姓名： 性别： 年龄： 婚否：民族： 职业： 身高： cm 体重： 公斤 地址： 电话： 二、病证简述（附中医病历） 主诉症状气短 注意力不集中 头晕 失眠 睡眠浅 入睡困难 脑力迟钝 心烦 幻想多 血压 西医诊断病名： 发病经过： 用过哪些药物：谷维素 B1 脑力宝 脑心舒 补脑安神片 中药有只植物神经紊乱 还有阴阳虚的 阴阳不和的 是否做过内脏手术： 既往病史：曾经得过何种疾病？何时何地？如何治愈？有无复发？ 家族病史： 三、头面症状 1、面色：（重点叙述气色有无异常，是光泽明快，还是灰滞暗淡） 额心和鼻头颜色：（青、黄、红、白、黑） 面颊颜色：（青、黄、红、白、黑） 2、声音： 3、头： 4、眼（左右）：干涩、昏花、眩晕、流泪、目痛、目胀、目痒、红肿 （视力、白睛色青、色黄、有血丝、有瘀斑、有黑点、眼下色青、眼皮肿、瞳仁色灰） 5、耳（左右）：耳鸣、耳聋、耳痒、耳痛、流水 6、齿：整齐、龃龉、有缝、颜色、齿痛、齿胀、齿酸、活动、有斑、咀嚼无力 7、口：口干口中无味、 口渴：饮不止渴 8、鼻：（鼻塞、流涕清稀、流涕黄稠、鼻涕腥臭、鼻子发干、流鼻血） 9、咽喉： 四、胸腹症状 心胸：胸闷心烦气喘 心下（胃含食管）：痛、满、闷、堵、胀、热、冷 乳（左右）：乳胀、乳痛、增生、肿块、乳出 胁肋（左右）：胀 痛 隐痛 刺痛热 凉 两胁（左右）：痛、胀 腹（脐上）：胀、满、痛、隐痛、刺痛、肿、硬块 小腹（脐下）：发凉、发热、胀、痛、膨隆、肠鸣、 腹部有无静脉曲张 外阴：（肿 胀 痛 痒 热 凉 如烧 坠胀 挛缩 白斑） 五、项背症状 项：（僵 痛 酸重 不能转动） 肩（左右）:痛 凝 沉重 萎缩 凉 热 臂（左右）： 痛 麻 木 胀 酸 颤 凉 热 腰背： 酸 背：（痛 酸 重 胀 寒 热 ） 腰（左右）:酸 六、大小便 大便：（溏泻次数） 小便：（频尿、尿急、 多 七、四肢症状 四肢：手脚冷手（左右）：手凉、手心热、手干燥、手出汗、手麻、手颤、指痛、甲痛、萎缩　 腿（左右）：凉热？痛否？内侧外测？筋紧否？无力否？骨发空否？站立觉累否？是否静脉曲张？痛 酸 重 麻 木 肿 胀 僵 软 凉 热 膝（左右）：痛 肿 凉 热 软 骨痛 无力 足（左右）：凉热？麻否？跟痛否？足和足跟或足趾：痛 胀 麻 木 软 凉 热 八、饮食起居 问饮食：或是不饿,完全没有胃口 饮：（多 少 喜凉 喜热 喜温 喜酸 喜辣 喜苦 喜咸 喜甜 ） 食：（多 少 喜米 喜面 喜粥 喜油腻 厌油腻 厌食） 问睡眠：（睡眠如何?是否一觉到天亮?是否每天定时会醒?如果会醒,是几点会醒?是否多梦?等等） （多 少 失眠 多睡 多梦 噩梦 易醒） 问房室： 手淫 问体力：（精神好吗？不好。还是一直疲惫中？一直。早上起床时，是精神奕奕呢，还是无法起床呢？精神能够集中吗？） 问寒热：（平时觉得身体很热还是很冷?手脚冰冷吗? 畏寒怕冷、惧热怕暖、低热 、高热） 问汗：（容易出汗吗？会半夜盗汗吗？会时常流汗不止吗？大汗淋漓？还是不出汗的身体呢？） 问七情：（喜悦 愤怒 忧郁 思虑 悲伤 恐惧 惊悸） 九、其他 局部病变（皮肤病、疮疡、外伤患者需填此。包括局部颜色、肤温、有无肿胀、肿块、质地等） 经常有如下哪些症状？ （乏力倦怠 少气懒言 半 早泄 阳痿 出汗 怕冷 怕风 气短 腹泻 烦躁） 怕冷 咳 气短 腹泻 烦躁 乏力倦怠 少气懒言 时冷时热 长期低烧 早泄 阳痿 十、舌象与脉象 舌象（重点叙述舌质和舌苔变化）： 舌体： 淡白舌苔：有苔、 无苔、 白苔、 黄苔、 黑苔 、苔厚、苔薄、苔腻 脉象： ( 左：快 慢 有力 无力 粗 细 浮 沉 松 紧 停顿 时快时慢） ( 右：快 慢 有力 无力 粗 细 浮 沉 松 紧 停顿 时快时慢）