重要评估工具的有效应用精讲.ppt

2.潮湿程度 患者女性，47岁，肺部感染，Ⅱ型呼吸衰竭，现呈昏迷状态，非常虚弱，有气管插管，通过静脉补液，全肠外营养，有大便失禁，每日3次，有导尿管，骶尾部有压疮。 持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物，尿液等浸湿。 非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。 偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。 罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。 3.活动能力 患者女性，47岁，肺部感染，Ⅱ型呼吸衰竭，现呈昏迷状态，非常虚弱，有气管插管，通过静脉补液，全肠外营养，有大便失禁，每日3次，有导尿管，骶尾部有压疮。 卧床 ：被限制在床上。 坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重和／或 必须借助椅子或轮椅活动。 偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走。大部分时间在床上或椅子上。 经常步行：在白天清醒时室外步行每日至少2次，室内步行至少每2小时一次。 4.移动能力 患者47岁，肺部感染，Ⅱ型呼吸衰竭，现呈昏迷状态，非常虚弱，有气管插管，通过静脉补液，全肠外营养，有大便失禁，每日3次，有导尿管，骶尾部有压疮。 完全受限：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。 非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。 轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。 不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。 5.营养摄取能力 患者47岁，肺部感染，Ⅱ型呼吸衰竭，现呈昏迷状态，非常虚弱，有气管插管，通过静脉补液，鼻饲肠内营养液，有大便失禁，每日3次，有导尿管，骶尾部有压疮。 非常差：从未吃过完整的一餐;罕见每餐所吃食物＞1/3所供食物；每天吃两餐或蛋白质较少的食物；摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充；禁食和或一直喝清流质或静脉输液＞5天。 可能不足：罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的1/2；蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量；偶尔吃加餐或接受较少量的流质饮食或鼻饲饮食。 充足：大多数时间所吃食物＞1/2所供食物；每日所吃蛋白质共达4人份；偶尔少吃一餐，但常常会加餐；在鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求。 丰富：每餐均能吃完或基本吃完；从不少吃一餐；每天通常吃≥4人份的肉类；不要求加餐。 6.摩擦力和剪切力 患者女性，47岁，肺部感染，Ⅱ型呼吸衰竭，现呈昏迷状态，非常虚弱，有气管插管，通过静脉补液，全肠外营养，有大便失禁，每日3次，有导尿管，骶尾部有压疮。 存在问题：需要协助才能移动病人；移动病人时皮肤与床单表面没有完全托起会发生摩擦力；病人坐床上或椅子时经常出现向下滑动；肌肉痉挛，收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力。 潜在问题：很费力地移动病人会增加摩擦；在移动病人期间，皮肤可能有某种程度上的滑动去抵抗床单，椅子，约束带或其他装置所产生的阻力；在床上或椅子上大部分时间能保持良好的体位，但偶尔有向下滑动。 不存在问题：在床上或椅子里能够独立移动；移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体；在床上和椅子上的所有内都能保持良好的体位。 案例2 患者女性，47岁，肺部感染，Ⅱ型呼吸衰竭，现呈昏迷状态，非常虚弱，有气管插管，通过静脉补液，全肠外营养，有大便失禁，每日3次，有导尿管，骶尾部有压疮。 Braden评分：9分 措施：高度危险预防护理措施 大便失禁的护理 积极处理骶尾部的压疮 医学课件 * * 上下楼梯 l0分：可独立上下楼梯 5分：需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等） 0分：需极大帮助或完全依赖他人 * Barthel指数(BI) * * * * 总分：各项得分相加 程度：轻、中、重 100分：生活自理 61~99分：轻度功能障碍 41~60分：中度功能障碍 ≤40分： 重度功能障碍 Barthel指数(BI) 医学课件 * 跌倒/坠床风险评估 跌倒风险评估依据护理部下发的住院患者跌倒风险评估表进行评估得出分数，病人跌倒坠床危险评估申报表.doc如果评分≧45分，为跌倒/坠床高危患者，需进行有效的跌倒/坠床预防。 跌倒/坠床风险评估 评估的时机： 1、临床上有跌倒危险的病人入院时评估； 2、患者病情发生变化时评估； 3、使用药物治疗：指用麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁抗焦虑抗精神病药时评估； 4、 ≥45分每周至少评估1-2次； 5、患者转到其他科室时需评估； 6、跌倒后需评估 跌倒/坠床风险评估 Morse评分表临床使用中存在的问题 1、有跌倒/坠床史：患者不愿说出自己跌倒过,有不服老的心理,有的因记忆力下降已忘记,因此评估时最好询问与患者长