症状学课件：腹泻1012.ppt

*  皮疹或皮下出血 败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫 癜、变态反应性肠病、糙皮病。 关节痛或关节肿痛 炎症性肠病、结缔组织病、肠结核、 局限 性肠炎、Whipple病（肠源性脂肪代谢障碍） 。 伴随症状  包块 胃肠恶性肿瘤、肠结核、克罗恩病、 血吸虫性肉芽肿。 重度失水 见于分泌性腹泻，如霍乱或副霍乱、 细菌 性食物中毒、尿毒症。 伴随症状  化验： 采集新鲜标本作显微镜检查，观察大便是否有红、 白细胞或阿米巴原虫及寄生虫卵等。 粪便细菌培养对确定病原体有重要意义。 疑有血吸虫病者应作粪便孵化试验，疑有吸收不良 者可作粪便脂肪定量测定（粪涂片用苏丹3染色在镜 下观察脂肪滴是最简单的定性检查方法，粪脂含量 在15%以上为阳性)。 辅助检查  X线 辅助检查 发现胃肠道肿瘤，观察粘膜形态，观察小肠吸收分泌功能状态以及胃肠动力功能。 结肠镜检查对结肠病变所致腹泻的诊断有重要意义，它可直接观察病变性质并可作活检。 结肠镜检查 腹泻的诊断  ? 腹泻的起病? 大便的形状及臭味? 腹泻伴随症状? 同食者群集发病的历史? 腹泻加重、缓解的因素? 病后一般情况变化 问诊要点 腹泻 病史、体检 水样、无脓血及里急后重 稀便、有粘液脓血里急后重 大肠型腹泻 小肠型腹泻 诊断程序 小肠型腹泻 粪常规、细菌培养 阳性 阴性 抗菌治疗 对症处理 有效 无效 随访 GI 阳性 阴性 结核、克罗恩 对症处理 吸收不良综合征、Addison、胰性霍乱、胃泌素瘤等 诊断程序 大肠型腹泻 粪常规 较多红白细胞 无红白细胞 细菌培养 （+） 阿米巴 （+） 细菌培养 （－） 甲亢 IBS 菌痢 阿米巴痢疾 肠镜 溃结 大肠癌等 诊断程序 临床特点　 小肠性腹泻　 结、直肠性腹泻　 粪便　 量多、烂或稀薄、可含脂肪、黏液少、臭　 量少、肉眼可见脓血，有黏液　 大便次数　 3～10次/d　 次数可以更多　 腹痛　 脐周　 下腹部或左下腹　 里急后重　 无　 可有　 体重减轻　 常见　 少见　 小肠性腹泻与肠大性腹泻的区别要点　 　  急性腹泻 急性胃肠炎：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、发热，常见于夏秋季，多有饮食不当。每日数次至数十次水样便，粪常规查见红白细胞。 急性菌痢：有不洁饮食史或菌痢患者接触史，有畏寒、发热、腹痛、腹泻、里急后重等，解黄色水样便或粘液脓血便。粪常规发现大量脓细胞和红细胞，确诊依靠粪培养出痢疾杆菌。 鉴别诊断  慢性腹泻 短肠综合征（渗透性腹泻）：小肠广泛切除术后，多为脂肪泻，常见体重减轻、倦怠乏力。 血管活性肠肽瘤/VIP瘤（分泌性腹泻）：以大量水泻、失钾性血钾过低、低/无胃酸为特征。女性多见，以中老年为主。常伴有代谢性酸中毒。诊断依靠临床表现、血浆VIP升高、手术探查与病理活检。 溃疡性结肠炎（渗出性腹泻）：起病缓慢，大便带血或不成形，内有粘液或脓血，并有腹痛和里急后重感。肠镜取活检是主要诊断手段。 鉴别诊断  慢性腹泻 胰原性腹泻（小肠吸收不良腹泻）：胰腺外分泌不足引起，常为脂肪泻，粪便中以中性脂肪为主，且有肉质泻。多见于慢性胰腺炎或胰腺癌。 肠易激综合征（动力性腹泻）：多见于女性，患者有腹痛不适、腹胀、肠鸣、腹泻和便秘等症状。情绪波动多为诱因。可有嗳气、恶心等消化不良症状，以及心悸、气短、胸闷等自主神经紊乱的表现。胃肠道动力、内脏敏感性检查可见异常。诊断必须排除器质性疾病。 鉴别诊断 几种特殊类型的腹泻  志贺菌属（痢疾杆菌）引起的急性肠道传 染病 临床表现为急性中毒症状，腹痛、腹泻、 里急后重及粘液脓血便 儿童及青壮年多见 细菌性痢疾  流行病学 传染源： 各型患者及带菌者 传播途径：粪－口途径 易感人群：体弱者、儿童 各菌群及血清型无交叉免疫 流行特征：以春秋两季多见，5月上升。 细菌性痢疾  诊断 发热：T 38℃ 腹痛、腹泻（10－30次）、脓血便、里急后重 血白细胞升高 可伴有水电解质酸碱平衡紊乱 粪常规较多脓白细胞，可见吞噬细胞 粪培养：阳性率70% 直结肠粘膜培养阳性率更高 细菌性痢疾 中毒性菌痢 细菌性痢疾 较早出现脑部、肺部及休 克症状 多见于儿童 检查粪便有较多红白细胞 关键是想到菌痢的可能性 不典型及慢性菌痢 中毒症状不明显或无 仅表现为腹泻 粪中白细胞不多 诊断依赖于细菌培养   送检粪便要求 新鲜 无尿液混入 取粘液脓血部分阳性率高 反复送检 细菌性痢疾  治疗 一般治疗 隔离、休息、易消化食物、对症处理 抗菌治疗：喹