江苏省工业用水效率达到国家用水定额先进值申请表.doc
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江苏省工业用水效率达到国家用水定额先进值申请表
（年度）
一、基本信息
纳税人名称（全称）
纳税人识别号（统一社会信用代码）
取水许可证号
行政区划
设区市
县（市、区）
联系人
姓名
联系电话
二、总取水量。指全部取水量，以一级水表为计量，包括主要生产、辅助生产和附属生产取水量。附属生产（即生活）取用水量包括饮用、食堂、厕所、洗浴、厂区绿化、行政办公楼等。
水源类型
总取水量（m3）
取水许可证
地表水
地下水
城镇供水管网
非常规水
其他（）
合计
产品取水量包括主要生产、辅助生产和附属生产（生活）取水量。
各个产品取水量之和应等于全厂总取水量。如国家有明确规定在计算用水定额时可扣除部分水量的，请在备注中说明相关依据及扣除的具体水量。各产品取水原则上应单独计量。
产品
实际取用水量（m3）
单位产品取用水量
国家用水定额标准
单位产品取用水量是否达到国家用水定额先进值
名称
单位
产量
数值（实际取用水量/产量）
单位
标准号
先进值
□是□否
□是□否
□是□否
□是□否
□是□否
□是□否
□是□否
□是□否
□是□否
□是□否
备注：
本公司声明，对所提供数据的真实性、完整性和合法性承担法律责任。
法定代表人（或负责人）签字：
企业盖章：
年月日
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