上海市医疗器械生产企业管理者代表登记表.doc

上海市医疗器械生产企业管理者代表登记表 企业基本信息 企业名称 生产地址 法定代表人 企业负责人 许可证编号 企业类别 管理者代表个人信息 姓 名 身份证/护照号 职 务 出生年月 性 别 学 历 毕业院校 所学专业 从业年限 技术职称/执业资格 办公电话 移动电话 邮政编码 通信地址 电子邮件地址 教育背景 （中等教育至今） 工作经历 与质量管理有关的相关培训情况 有无违纪、违法等不良记录 与企业确定管代关系时间 变更情况说明 本公司保证所填写和上传的资料均真实有效。如有虚假，本公司愿承担一切法律责任。 法定代表人签字： 日期： （企业盖章） 注：1、本文书请正反打印，加盖公章或单面打印，骑缝盖章； 2、本文书一式两份，一份交所在地分局，一份企业留存。 弗锐达医疗器械技术服务有限公司 第1页 共2页 医疗器械安全监管处“三年医改”（十二五信息化建设）项目需求意见