急性冠脉综合征护理查房[宣讲].ppt

病史汇报 患者 纪海珍、女性、 65岁，患者在无明显诱因下突发胸痛8小时，于2014年2月25日急诊平车入住我科，病程中患者神智清楚、急性面容、面色苍白、阵阵呻吟，诉胸闷、胸痛疼痛难忍、濒死感、头晕、恶心、无头痛、呕吐，T:36.5℃ P:80次/分 R:26次/分 BP:140/96mmHg 双侧瞳孔等大对称，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及明显湿罗音，可闻及早搏，未闻及病理性杂音，腹软，无明显压痛、反跳痛；四肢肌力正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 项目 * 社会心理史及既往史 患者出生并生长于阜阳颖东，文盲。家庭主妇，无不良嗜好。 平素身体健康，否认高血压、心脏病、糖尿病、等慢性病史，否认乙肝、结合等传染病接触史。 缺乏疾病相关知识，对治疗无信心，焦虑。 家庭支持系统良好。 * 辅 助 检 查 单位 肌酸 激酶 CK 肌酸激酶同工酶CK-MB 肌钙蛋白I ng/ml 日期 参考值 0-190 0-24 〈1.00 2.25 U/L 1066 115 0.8 2.28 U/L 404 50 24.31 3.3 U/L 154 66 8.63 3.13 U/L 65 62 0.7 * 血常规 白细胞(4-10)×10＾9/L 中性粒细胞百分比(50-70)％ 肾功能 K:4.49mmol/L Na:143.3mmol/L C:L106.9mmol/L 超声心电图 窦性心律 急性前壁心肌梗死演变期 T波改变（T壁心肌缺血） 入院初步诊断：急性冠脉综合征 * 治疗护理 入院后予以一级护理、严格卧床休息、吸氧、低盐低脂饮食、镇痛、抗凝、抗休克、持续心电监护、积极治疗心律失常、改善心肌供血、扩冠等对症处理，并协助完善相关检查。 * 健康评估（1） 1、健康感知 患者，文盲，家庭主妇，平素体健，对疾病缺乏一定的认识。 2、营养代谢 低盐低脂，清淡易消化饮食 3、排泄 绝对卧床，能适应床上大小便，切忌用力排便 4、活动 限制活动，绝对卧床休息 5、睡眠-休息 焦虑，紧张，疼痛，不能按时入睡 * 健康评估（2） 6.自我感知-自我概念形态 对疾病了解不充分，因疾病造成的不适，担心疾病预后，及经济承受的能力低下。 7.角色-关系形态 家庭关系和睦，家属关心，积极配合。 8.应对-应急耐受形态 对治疗、护理能耐受，家属对其支持有效，应对应激良好。 * 护理诊断 P1：胸 痛 ：与心肌缺血坏死有关 P2：气体交换受损：与心功能不全，胸闷胸痛有关 P3：活动无耐力 ：与心功能不全导致心排血量下降 关 P4：焦虑、恐惧:与疾病造成的不适，对疾病知识认识不 足有关 P5:有受伤的危险:与胸痛、心律失常的晕厥有关 P6:有便秘的危险：与进食少，活动少，不习惯床上排 便有关 P7：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 P8：潜在并发症 ：休克、猝死、心律失常、心衰、出 血等 * 疼 痛 胸 痛 ：与心肌缺血缺氧有关 护理目标：疼痛减轻或解除 护理措施： 1、严密观察生命体征，注意心率，心律的变化，同时观察患者疼痛的部位，性质，持续时间，以及有无改善。 2、持续低流量吸氧 3、嘱病人卧床休息 4、各项护理及治疗集中进行 5、遵医嘱给予止痛药物解除疼痛如：吗啡 护理评价：2.26 医嘱吗啡10mg肌注后疼痛缓解 2.28 患者诉疼痛减轻 3.2 至出院患者无疼痛症状出现 * 气体交换受损 气体交换受损：与心功能不全，胸闷胸痛有关 护理目标：改善通气情况，满足机体需要 护理措施： 1 保持呼吸道通畅，半卧位。 2 吸氧3-4L/分持续吸入 3 保持病房空气清新，开窗通风。 4 观察监护氧饱和度情况，配合医生用药。 效果评价：2.25 氧饱和度:94%，胸闷减轻 2.27 氧饱和度:100%，无胸闷症状 * 活动无耐力 活动无耐力：与心功能不全导致心排血量下降有关 护理目标：病人活动量适当增加，患者卧床期间需要得到满足 护理措施： 1、协助患者进食、饮水及各项生活需要得到满足， 2、加强生活护理，并鼓励患者说