TCAZG 019-2022 动物园动物病历书写规范.docx
ICS65.020.30
CCSB65
团 体 标 准
T/CAZG019—2022
动物园动物病历书写规范
Specificationformedicalrecordofanimalsinzoo
2022-12-06发布 2023-06-01实施
中国动物园协会 发布
I
T/CAZG019
T/CAZG019—2022
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目 次
前言 2
1范围 3
2规范性引用文件 3
3术语和定义 3
4总体要求 4
5病历内容的书写 4
5.1病历首页 4
5.2既往史 4
病程记录 4
治疗过程记录 5
预防记录 6
其他记录 7
6病历内容的表述与编排格式 7
附录A（规范性）病历记录表 8
前 言
本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。
请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由中国动物园协会兽医工作委员会提出。
本文件由中国动物园协会管理工作委员会标准工作组归口。
本文件起草单位：北京动物园管理处、中国动物园协会、郑州市动物园、南京市红山森林动物园管理处、沈阳森林动物园管理有限公司、上海动物园、广州动物园、唐山动物园、长春市动植物公园、大连森林动物园有限公司、合肥野生动物园。
本文件主要起草人：夏茂华、张成林、于泽英、普天春、卢岩、刘金鹏、李莹、戴春阔、李同义、陈蓉、胡玉苗、桂剑锋、邓长林、黄勉、李婧、刘畅、李茹、张志忠。
动物园动物病历书写规范
范围
本文件规定了动物园动物病历书写的总体要求、病历内容和格式要求。本文件适用于各类动物园动物病历记录的管理。
规范性引用文件
下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本文件。
GB/T18635动物防疫基本术语CJJ/T240动物园术语标准CJJ/T263动物园管理规范
LY/T1959陆生野生动物疫病分类与代码
LY/T3111动物园陆生野生动物疫病防控技术通则T/CAZG015动物园动物化学保定操作规程T/CAZG008动物园动物饲养管理规范
T/CAZG021动物园动物尸体处理规范
术语和定义
GB/T18635、CJJ/T240、LY/T3111、LY/T1959界定的以及下列术语和定义适用于本文件。
3.1
动物园动物病历animalsmedicalrecordinzoo
兽医在动物医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、音频、视频、切片等医疗记录的总和。
3.2
病历书写medicalrecordswriting
根据病历专用的书写要求，撰写首页、病史、病程记录、治疗过程、预防记录等信息。
3.3
病程记录progressnotes
动物每次发病到转归期间，兽医对动物的病症、检测结果、诊断、用药等治疗过程进行的连续记
录。
3.4
初诊记录firstvisitrecord
动物每次发病后，兽医第一次对患病动物进行诊断和治疗的记录。
3.5
病历档案 medicalrecords
动物死亡或转移后，整理完成所有病历内容而形成的档案。
总体要求
按照CJJ/T263和T/CAZG008的要求，动物园应在动物出生后或引进本园后，为动物建立个体或群体病历。在建立病历时，动物病历书写应遵守以下要求：
病历书写应客观、真实、准确、及时、完整和规范；
病历应按时间先后顺序记录，直到该动物转移或生命终止；
病历应由动物的主治兽医记录、签字；在主治兽医指导下由实习期、进修期兽医书写时，应由主治兽医对病历内容进行审阅、修改并签名；
患病动物病历书写，宜在当日治疗结束24小时内完成，因故未完成时应在之后24小时内据实补记；
各项医疗记录应包括动物个体/群体的基本信息，以便于各项记录的病历档案归档；
动物转移后，应向转移单位提供病历档案复印件。
病历内容的书写
病历首页
病历首页内容应按附录A中表A.1的规定填写。病历首页中涉及动物个体信息的内容，应按T/CAZG008的要求填写。
既往史
引进动物应根据附带病历记录，或其他相关资料，按照录A中表A.2的规定记录过去曾患、现已痊愈的疾病情况，包括疾病名称、主要症状、病因、治疗措施等。
病程记录
初诊记录
应按照附录A中表A.3的要求，对初诊进行及时记录。
续诊记录
应按照附录A中表A.4的要求，对初诊后再进行