严重脓毒症与感染性休克治疗国际指南解读ppt课件.ppt

第一部分 严重脓毒症的治疗 3.对感染性休克病人，如果可获得氢化可的松，就不建议用地塞米松治疗(2B)。 尽管我们既往经常建议在进行ACTH兴奋试验前使用地塞米松，但我们不再建议在这种情况下进行ACTH试验。并且，地塞米松能导致即刻和延长的HPA（下丘脑垂体肾上腺）轴抑制。 第一部分 严重脓毒症的治疗 4. 如果不能获得氢化可的松，且替代的激素制剂无显著盐皮质激素活性，建议增加每日口服氟氢可的松(50ug)。如果使用了氢化可的松，则氟氢可的松可任意选择(2C)。 由于氢化可的松有内在盐皮质激素活性，因此对于是否加用氟可的松还有争议。 第一部分 严重脓毒症的治疗 5.当患者不再需要血管升压药时，建议临床医生停用糖皮质激素治疗(2D)。 一项试验显示皮质类固醇突然停用后会出现血流动力学和免疫学反弹作用，而逐渐减量的后果仍不明确。 第一部分 严重脓毒症的治疗 6.对于严重脓毒症和感染性休克的患者，如果为了治疗感染性休克，每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松300 mg (1A)。 随机、前瞻临床试验和荟萃分析得出结论，对于严重脓毒症或感染性休克，大剂量皮质类固醇疗法是无效或有害的。 第一部分 严重脓毒症的治疗 7.对于无休克的脓毒症患者，不推荐应用皮质类固醇。但在患者内分泌或糖皮质激素治疗需要的情况下，激素维持治疗或使用应激剂量激素则没有禁忌证(1D)。 尚无研究支持对无休克严重脓毒症患者使用应激剂量激素。近来一项关于在社区获得性肺炎时应用应激剂量激素的初步研究令人鼓舞，但需进一步证实。 第一部分 严重脓毒症的治疗 I.重组人类活化蛋白C(rhAPC) 1. 对脓毒症导致器官功能不全、经临床评估为高死亡危险大多数急性生理学与慢性健康状况评分 (acute physiology and chronic health evaluationⅡ), (APACHEⅡ)≥25分或有多器官功能衰竭)的成年患者，如果没有禁忌证，建议接受rhAPC治疗(2B，30天内手术患者为2C)。 第一部分 严重脓毒症的治疗 2. 对严重脓毒症、低死亡危险(大多数APACHE Ⅱ20分或单个器官衰竭)的成年患者，推荐不接受rhAPC治疗(1A)。 关于成年人应用rhAPC的建议基于两个随机对照试验PROWESS和ADDRESS。更多安全性信息来自ENHANCE研究。ENHANCE试验提示早期给予rhAPC治疗与患者预后较好相关。 第一部分 严重脓毒症的治疗 J.血液制品使用 1. 一旦组织低灌注得以缓解，而下列情况没有得到改善，如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳酸酸中毒，推荐在成人血红蛋白低于7.0g/dl(70g/L)时输注红细胞，使血红蛋白维持在7.0~9.0g/dl (70~90g/L)(1B)。 尽管严重脓毒症患者最佳血红蛋白水平无特殊研究，但有研究提示，与血红蛋白水平10~12g/dl(100~200g/L)相比，7~9g/dl(70~90 g/L)不伴有死亡率升高。脓毒症患者红细胞输注可增加氧输送，但通常不增加氧耗。 第一部分 严重脓毒症的治疗 2. 不推荐将促红细胞生成素作为严重脓毒症所致贫血的特定治疗，但有其他可接受的原因如肾功能衰竭诱导的红细胞生成障碍时可以使用(1B)。 没有特别的有关促红细胞生成素用于脓毒症病人的资料可用，但是在危重病人的临床试验显示所需红细胞输注减少，但对临床预后没有影响。促红细胞生成素在脓毒症和感染性休克中的效应不能期望比其它危重情况更有益。 第一部分 严重脓毒症的治疗 3. 在临床无出血、也不计划进行有创性操作时，不建议用新鲜冰冻血浆纠正实验室凝血异常(2D)。 尽管临床研究没有评估新鲜冰冻血浆的输注对危重病人预后的影响，专业组织推荐，当证实有凝血因子缺乏(凝血酶原时间或部分凝血活酶原时间延长、国际标准化比率升高)、活动性出血或在进行外科手术或有创性操作前输注新鲜冰冻血浆。另外，伴轻度凝血酶原时间异常的无出血患者，输注新鲜冰冻血浆通常不能纠正凝血酶原时间。 第一部分 严重脓毒症的治疗 4. 不推荐用抗凝血酶治疗严重脓毒症和感染性休克(1B)。 一个Ⅲ期临床试验表明，大剂量抗凝血酶在降低成人严重脓毒症和感染性休克患者28天全因死亡率方面没有益处。当与肝素联合应用时，大剂量抗凝血酶与出血危险增加有关。虽然严重脓毒症和高死亡危险患者亚组分析显示接受抗凝血酶者生存率较高，但需进一步验证。 第一部分 严重脓毒症的治疗 5. 严重脓毒症患者,当血小板计数 5000/mm3(5×109/