病历质量评分表(终末).doc

终末病历质量评分表 科别 姓名 性别 年龄 住院号 入院日期 出院日期 入院诊断 确诊日期 出院诊断 疾病转归 质控日期 备注 项目分值 检查内容及评分标准 扣分 情况 病案 首页 10分 首页空白(**),门（急）诊、入院诊断填写错误或漏填(5分),出院诊断填写错误、漏项(*),主次诊断选择错误(3分),出院次要诊断中有重要遗漏(2分),出院诊断名称填写不全(2分/项)。 诊断未按ICD-10进行正确分类编码(2分/项)，诊断符合情况未按实际情况填写(1分/项)，入出院情况填写错误或遗漏(2分)，病理诊断未填写或填写不全(2分)，药物过敏空白或填写有错误(2分),血型填写错误(*),血型漏填(2分)。 麻醉师姓名或麻醉方式错填或漏填(2分/项)，切口愈合错填或漏填(1分/项)，手术操作名称错填、漏填(5分/项)，手术时间错填或漏填(1分)，手术者错填或漏填(2分)。 病人基本信息或首页其他项目填写不全(1分/项),损伤和中毒的外部原因错填或未填(2分)首页无主治医师及住院医师签名(2分/项),传染病漏报(*),入出院、确诊时间错填或漏填（3分）。 入院 记录 20分 无入院记录（**），未在24小时内完成（*）。 无主诉（5分），主诉描述错误或与现病史不符（3分），现病史未按要求书写或记录不全（如疾病发病情况，疾病性质特点，诊治经过等2分/项），病史陈述者不具备完全民事行为能力（*），病史确认未签字（2分），未描述发病以来一般情况或欠缺(2分)。 未描述既往疾病、传染病、预防接种、手术外伤输血、过敏史(2分/项)，未描述个人史、月经史、婚育史、家族史（2分/项），描述欠缺（1分/项），儿童无喂养、生长发育史（3分）。 无体格检查（*），查体记录不准确或有漏项（2分/项），查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征（2分/项），无专科体格检查（*）专科检查记录内容有欠缺（2分）。 入院前辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确（2分）。 无入院初步诊断（5分），无记录医师签名（5分）。 病程 记录 25分 未在8小时内完成（*），首次病程记录无诊断依据（**），无鉴别诊断（*），诊断依据不全（3分），无诊疗计划（*）或不全面、不具体（5分）。 病程记录无医师签名（5分），病程记录未及时完成（入院头3天，出院前1天或当天，病情稳定者至少3天一次，病重者至少2天一次，病危者应随时记录每天至少1次）（5分/次）。 病程记录格式不规范（1分/次），重要病情、体征变化未记录或记录不全(5分/次)，对病情变化无分析判断或无具体处理意见(3分/次)，重要的治疗措施未记录或记录不全(3分/次)，病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析(3分/次)，修改诊断无修改理由(3分)。 无重要辅助检查记录、未对检查结果异常的分析、无相应处理意见(3分/次/项)，重要操作（有创）未记录或记录不规范、完善(3分/次)，未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明(5分/次)，抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》(*)。 无病危(重)通知书(*) 缺项（2分/项），抢救病人无抢救记录（**）或未在6小时内完成（**），抢救记录不规范（台头标题，病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救人员姓名及职称等）2分/项。 死亡病人无死亡病例讨论记