个案护理书写模板.docx

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个案护理书写模板

一、基本信息

(1)患者姓名：张伟，男，45岁，已婚，公司职员。患者于2023年4月1日因突发剧烈腹痛入住我院急诊科。入院时患者面色苍白，心率120次/分钟，血压80/50mmHg，体温37.5℃。经初步检查，诊断为急性阑尾炎。患者入院前2周有发热、寒战等症状，自行服用退烧药后症状有所缓解。

(2)患者既往史：无特殊病史，无药物过敏史。患者身高175cm，体重80kg，BMI26.4，属于超重范畴。患者工作压力大，生活作息不规律，长期缺乏运动。家庭经济状况良好，能承担医疗费用。患者性格内向，情绪较为稳定。

(3)患者家庭及社会支持系统：患者父母健在，居住在同一城市，家庭关系和谐。患者配偶为全职主妇，对患者的病情十分关心。患者所在公司为国有企业，福利待遇较好，同事关系融洽。患者表示在住院期间，公司领导及同事均表示愿意提供帮助。

二、护理评估

(1)患者张伟入院后，护理团队对其进行了全面的护理评估。首先，对患者的一般情况进行了评估，包括生命体征、皮肤色泽、营养状况等。患者心率120次/分钟，较正常范围偏高，提示可能存在心率失常；血压80/50mmHg，明显低于正常值，提示可能存在休克状态。在皮肤色泽方面，患者面部苍白，四肢末端发凉，提示可能存在末梢循环不良。营养状况评估显示，患者BMI为26.4，属于超重范畴，且存在营养不良的情况。此外，患者入院前2周有发热、寒战等症状，自行服用退烧药后症状有所缓解，但未进行详细检查。

(2)在对患者进行生理功能评估时，护理团队重点关注了患者的消化系统、泌尿系统及神经系统。消化系统方面，患者自述入院前2周有反复腹痛，但未给予足够重视。入院时，患者急性阑尾炎症状明显，疼痛剧烈，位于右下腹部。泌尿系统方面，患者排尿正常，无尿急、尿痛等症状。神经系统方面，患者神志清楚，对答切题，肌力正常，无偏瘫、语言障碍等症状。此外，患者入院后进行了实验室检查，结果显示白细胞计数升高，C反应蛋白升高，提示感染症状明显。

(3)在心理社会支持方面，护理团队对患者的家庭、工作环境及社会关系进行了评估。患者性格内向，情绪较为稳定，但在面对疾病时，表现出焦虑、恐惧等负面情绪。家庭方面，患者父母年龄较大，居住在同一城市，家庭关系和谐，但父母对患者的病情较为担忧。工作方面，患者所在公司为国有企业，福利待遇较好，同事关系融洽，但患者工作压力大，生活作息不规律，长期缺乏运动。社会关系方面，患者表示在住院期间，公司领导及同事均表示愿意提供帮助，但患者对社会支持的需求较高。针对以上评估结果，护理团队制定了相应的护理计划，以改善患者的生理、心理及社会功能。

三、护理措施与实施

(1)针对患者张伟的心率失常和休克状态，护理团队立即采取了一系列急救措施。首先，对患者进行快速补液治疗，通过静脉通路输入平衡盐溶液，以维持循环稳定。在补液过程中，密切监测患者的血压、心率及尿量，确保每小时尿量达到30ml以上。同时，给予患者心电监护，观察心电图变化，及时发现并处理心律失常。在急救过程中，患者血压逐渐回升至100/60mmHg，心率稳定在100次/分钟。

(2)对于患者的急性阑尾炎，护理团队在医生指导下，对患者进行了手术治疗。术前，对患者进行了详细的术前准备，包括禁食、禁饮、皮肤准备等。术后，对患者进行了疼痛管理，采用PCA（患者自控镇痛）泵，根据患者的疼痛评分调整药物剂量。同时，密切观察患者的伤口愈合情况，保持伤口干燥，预防感染。术后第3天，患者疼痛明显减轻，伤口愈合良好。

(3)在心理护理方面，护理团队针对患者的焦虑、恐惧情绪，进行了心理疏导和支持。通过与患者进行一对一沟通，了解患者的心理需求，给予患者鼓励和安慰。同时，组织患者参加病房内的健康教育活动，提高患者对疾病知识的了解，减轻患者的心理负担。在护理过程中，患者情绪逐渐稳定，积极配合治疗，心理状态得到明显改善。