急症医学 第十二章 急性意识障碍ppt课件.ppt

病 因 脑 栓 塞 心源性 非心源性 来源不明 临床表现 起病急骤，在数秒钟内症状达高峰，是所有脑血管病中发病最快者 脑 栓 塞 少数患者起病时可伴有一过性意识障碍，当颈内动脉系统主干或椎—基底动脉栓塞时可发生昏迷 诊 断 表现为偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲 起病急骤 有栓子来源 栓子多来源于心脏 其他部位栓塞的症状、体征 鉴别诊断 辅助检查 诊断 CT 、MRI DSA、腰穿 脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成 治 疗 脑栓塞治疗 改善脑血液循环 减轻脑水肿 减小梗死范围 治 疗 原发病治疗 根除栓子来源 第四节 糖尿病酮症酸中毒 第十二章 急性意识障碍 病 因 高血糖 高酮血症 糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的严重并发症，由于体内胰岛素缺乏或存在胰岛素抵抗，升血糖激素增加，引起糖和脂肪代谢紊乱 严重脱水 酮 尿 体 水电解质紊乱 酸 中 毒 临床特征 临床特点 神 志 状 态 早期感头晕、头痛、精神萎靡。渐出现嗜睡、烦躁、迟钝、腱反射消失，直至昏迷 DM症状 加 重 烦渴，尿量增多，疲倦乏力等，但无明显多食 消 化 系 统 食欲不振，恶心、呕吐，饮水后也可出现呕吐 临床特点 出血的原发动脉 血肿扩展的方向 脑实质破坏的程度 有否破入脑室 出血量 临床表现相关因素 临床特点 呼 吸 系 统 酸中毒时呼吸深而快，呈Kussmaul呼吸，可有烂苹果味 腹 痛 广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常被误诊为急腹症 临床体征 表现为皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、脉搏加快等 出现循环衰竭，表现为心率加快、四肢湿冷、血压下降，甚至休克 因脑细胞脱水出现意识障碍甚至昏迷，各种反射迟钝或消失 轻 症 严 重 加 重 辅助检查 中重度患者 血糖﹥16mmol／L 尿糖(++++)，尿中可出现蛋白及管型 尿酮体阳性 血酮体﹥5mmol／L 血气分析 其他检查 肾前性氮质血症，血肌酐升高，尿素氮轻、中度升高 辅 助 检 查 鉴别诊断 临床凡疑为糖尿病酮症酸中毒的患者，应立即查尿糖和酮体，如尿糖和酮体阳性，同时血糖增高，血pH降低者，无论有无糖尿病史均可诊断DKA DKA的诊断标准 与糖尿病昏迷有关的几种急症的鉴别诊断 疾病 起病 病史、症状 服药史 体征 实验室检查 酮症酸中毒 1～24h 口渴、多尿、恶心 呕吐、食欲减退、 腹痛 部分患者有 轻度脱水、 酸中毒呼 吸、呼吸 有酮味 血糖＞16.7mmol/L 尿糖（++++） 尿酮（+） PH和CO2CP? 高渗性高血 糖状态 1～14d 多为老年，有缺水 和感染史，40％可 无糖尿病史 利尿药 激素 明显脱水、 血压低或休 克，可有病 理反射和癫 痫 血糖＞33.3mmol/L 尿糖（++++） 尿酮（±） 血渗透压＞330mmol/L 低血糖昏迷 突然 心悸、出汗、颤 抖、意识障碍、 癫痫 胰岛素或其 他降糖药物 瞳孔散大、 心率快、多 汗 血糖＜2.5mmol/L 尿糖（-） 乳酸酸中毒 1～24h 有肝肾病史或慢性 肺功能不全 深大呼吸 皮肤潮红 发热 血乳酸＞5mmol/L 阴离子间隙 ＞18mmol/L 并发症 1 疾病过程中可能发生的并发症 2 治疗过程中可能出现的并发症 3 危重程度评估 治疗原则 提高循环血容量和组织灌注 控制血糖和血浆渗透压至正常水平 以平稳速度清除血清和尿中酮体 纠正水电解质紊乱 治疗发病诱因 治疗原则 急诊处理 胰岛素应用 纠正电解质紊乱 纠正酸中毒 诱因和并发症防治 急诊处理 补 液 流程图 第五节 高渗性高血糖状态 第十二章 急性意识障碍 是一种少见的、严重的急性糖尿病代谢紊乱 1 多见于老年人，好发年龄为50～70岁 2 男女发病率大致相同 3 4 HHS死亡率高达15％ 5 概 述 超过2/3的患者发病前无糖尿病史 临床特点 典型期 前驱期 起病隐匿，在出现神经系统症状和进入昏迷前多有前驱症状 此期主要表现为严重的脱水和神经系统两组症状和体征 实验室检查 实 室 血糖 ＞33.3mmol／L， 尿糖 强阳性 尿酮体 阴性/弱阳性 尿蛋白 阳性 血浆渗透压 ＞340mmol／L血钠 ＞155mmol/L 血常规 血液浓缩 血红蛋白增高 白细胞计数＞10×109／L 血肌酐/尿素氮 多有增高，平均为393 μmol／L和18mmol／L，pH 正常或轻度下降 实验室检查 诊 断 1. 血糖＞33mmol／L 2. 血钠＞155mmol／L 3. 血浆渗透压＞350mmol／L 4. 尿糖强阳性，尿比重高，酮体弱阳性 5. 血肌酐和尿素氮增高 鉴别诊断 对昏迷老年人，脱水伴有糖尿或高血糖者，应高度警惕患有