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医院医保内部管理制度

第一章总则

第一条为了加强医院医疗保障基金（以下简称医

保基金）的管理和使用，根据《中华人民共和国社会保

险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关法

律法规，结合我院实际情况，制定本制度。

第二条医保基金是国家和地方政府设立的社会保

险基金，用于支付参保人员的基本医疗费用。医院作为

医保服务的提供方，必须严格执行医保政策，规范医保

服务行为，保障医保基金的安全和有效使用。

第三条医院医保内部管理制度的目的在于：建立

健全医保基金管理的长效机制，确保医保基金的安全和

合规使用，提高医疗服务质量，维护参保人员的合法权

益。

第四条本制度适用于我院在医保基金管理、使用

过程中的各项工作。

第二章组织机构与职责

第五条医院成立医保基金管理委员会，负责制定

医保基金管理的政策和措施，监督医保基金的使用情况，

协调解决医保基金管理中的重大问题。

第六条医保基金管理委员会下设医保管理部门，

具体负责医保基金的日常管理工作。医保管理部门的主

要职责包括：

（一）宣传、贯彻、执行医保政策，制定医院医保

工作的具体规定和操作流程；

（二）负责医保基金的预算、结算和报销工作；

（三）对医保基金的使用情况进行监督、检查和统

计分析；

（四）处理医保基金管理中的问题和投诉；

（五）组织医保政策的培训和宣传，提高医务人员

对医保政策的理解和执行能力。

第七条医院各相关部门应积极配合医保管理部门

的工作，共同做好医保基金的管理和使用。

第三章医保基金的使用管理

第八条医院应严格按照国家和地方的医保政策，

提供合理的医疗服务，控制医疗费用。

第九条医院在提供医疗服务时，应认真核对患者

身份，确保医保基金的合理使用。患者就诊时，应出示

医保卡和有效身份证件，医院应认真核验，确保患者身

份的真实性和合法性。

第十条医院应建立健全医保基金的预算和结算制

度，按照医保政策的规定，合理预估医保基金的使用情

况，确保医保基金的合规使用。

第十一条医院应严格执行医保药品目录和医疗服

务项目目录，不得超范围使用医保基金。对于超出医保

范围的医疗服务和药品，患者需自行承担费用。

第十二条医院应建立健全医保基金使用的内部监

控制度，定期对医保基金的使用情况进行检查和统计分

析，发现问题及时处理。

第四章违规处理

第十三条对于违反医保基金管理规定的医院和个

人，一经查实，将按照相关法律法规进行处理。

第十四条对于违规使用医保基金的行为，医院应

立即采取措施予以纠正，并报医保管理部门处理。对于

涉及金额较大的违规行为，医院应积极配合有关部门进

行调查。

第十五条对于违反医保基金管理规定的行为，医

院应依法追究相关责任人的法律责任，并根据情节严重

程度，给予相应的党纪政纪处分。

第五章附则

第十六条本制度自发布之日起实施，原有相关规

定与本制度不符的，以本制度为准。

第十七条本制度的解释权归医院医保基金管理委

员会。

医院医保内部管理制度的建立和完善，是医院履行

社会责任、保障患者权益的重要举措。医院应严格执行

本制度，不断提高医保服务质量，为参保人员提供优质、

高效的医疗服务。同时，医院也应积极加强与医保管理

部门的沟通与合作，共同推进医保基金管理工作的发展。