居民死亡医学证明书.doc

附表1 居民死亡医学证明书 居民死亡医学证明书 编号 调 查 记 录 第三联 户籍管理部门保存 编号 第 一 联 出证单位保存 死者姓名 性别 1 男 2 女 如果是女性，其属于哪种情况：1.死前一年内没有怀孕 2.死时怀孕 3.死时未怀孕，但死前42天内曾怀孕 4.死时未怀孕，但死前43天至一年内曾怀孕 5.不清楚死前一年内是否曾怀孕 死者姓名 性别 1男 2女 民族 主要职业及工种 身份证号码 死者生前病史及症状体征： 民族 实足年龄 户口所在地 省 市 区(县) 街道(乡) 村（居委会） 身份证号码 生前常住地址 省 市 区(县) 街道(乡) 村（居委会） 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 9 不详 户口所在地 省 市 区(县) 街道(乡) 村（居委会） 文化程度 1 大学及以上 2 中学 3 小学 4文盲或半文盲 9不详 生前工作单位 出生日期 年 月 日 死亡时间 年 月 日 实足年龄 生前常住地址 省 市 区(县) 街道(乡) 村（居委会） 死亡地点 1 医院病房 2 急诊室 3 家中 4 赴医院途中 5 外地及其它 9 不详 可以联系的家属姓名 联系电话 死亡原因 家属住址或工作单位 死亡日期 年 月 日 致死的主要疾病诊断(请填写具体病名，勿填症状体征) 发病到死亡的时间间隔 家属姓名 及联系处 Ⅰ* (a)直接导致死亡的疾病或情况： (b)引起(a)的疾病或情况： (c)引起(b)的疾病或情况： (d)引起(c)的疾病或情况： 医生签字 户籍民警盖章 Ⅱ* 其它疾病诊断(促进死亡，但与导致死亡无关的其它重要情况)： 被调查者姓名 死者生前上述疾 病最高诊断单位： 1 省级医院 2 地市级医院 3 县区级医院 4 卫生院 5 村卫生室 6 未就诊 9其它及不详 与死者的关系 医疗单位盖章 年 月 日 派出所盖章 年 月 日 死者生前上述疾病最高诊断依据： 1 尸检 2 病理 3 手术 4临床+理化 5临床 6 死后推断 9不详 联系地址或工作单位 住院号 医师签名 电话号码 医疗单位盖章 填报日期 年 月 日 死因推断 调查者签名 根本死亡原因： ICD编码： 调查日期 年 月 日 备注： 填报日期 年 月 日 居民死亡医学证明书 居民死亡医学证明书 编号 调 查 记 录 第四联 殡葬管理部门保存 编号 第 二 联 出证单位定期寄送 县区疾控中心，由疾控中心保存 死者姓名 性别 1 男 2 女 如果是女性，其属于哪种情况：1.死前一年内没有怀孕 2.死时怀孕 3.死时未怀孕，但死前42天内曾怀孕 4.死时未怀孕，但死前43天至一年内曾怀孕 5.不清楚死前一年内是否曾怀孕 死者姓名 性别 1男 2女 民族 主要职业及工种 身份证号码 死者生前病史及症状体征： 民族 实足年龄 户口所在地 省 市 区(县) 街道(乡) 村（居委会） 身份证号码 生前常住地址 省 市 区(县) 街道(乡) 村（居委会） 婚姻状况