等级医院评审实施方案.docx

?一、引言

等级医院评审是对医院综合实力和医疗服务质量的全面评价，对于推动医院加强内涵建设、提升管理水平、保障医疗安全、提高医疗质量具有重要意义。为确保我院顺利通过等级医院评审，特制定本实施方案。

二、评审目的

通过等级医院评审，进一步规范医院管理，优化服务流程，提高医疗技术水平，保障医疗安全，提升患者满意度，促进医院可持续发展，达到相应等级医院标准要求，为社会提供更加优质、高效、安全的医疗服务。

三、评审依据

依据国家卫生健康委颁发的《医院评审暂行办法》以及相应等级医院评审标准实施细则等相关文件要求开展评审工作。

四、评审原则

1.实事求是原则：评审过程中要客观、真实地反映医院的实际情况，不弄虚作假。

2.持续改进原则：以评审为契机，发现问题，分析原因，制定改进措施，持续提升医院管理水平和医疗服务质量。

3.全员参与原则：全院职工共同参与评审工作，明确各自职责，形成合力。

4.数据化原则：充分利用数据信息进行分析评价，确保评审结果的科学性和准确性。

五、评审组织与职责

1.医院评审委员会

-组成：由医院领导、各职能部门负责人、临床及医技科室主任等组成。

-职责：全面负责医院评审工作的领导、决策和协调；审定评审实施方案、评审标准及相关文件；审议评审结果，做出评审结论。

2.评审办公室

-组成：设在医院办公室，成员由相关职能部门人员组成。

-职责：负责评审工作的组织、协调和日常事务；制定评审工作计划和日程安排；收集、整理和分析评审资料；组织开展自评工作；对评审中发现的问题进行跟踪督促整改等。

3.各专项工作小组

根据评审标准内容，设立医疗质量、护理管理、医院管理、教学科研、信息管理等专项工作小组，由相关职能部门和科室负责人担任组长，负责各自领域的具体评审准备工作，包括资料收集、自查自纠、整改落实等。

六、评审流程与时间安排

1.准备阶段（[准备阶段时间区间]）

-成立医院评审委员会及评审办公室，组建各专项工作小组。

-组织全院职工学习等级医院评审相关文件和标准，开展动员培训，提高职工对评审工作的认识和理解。

-对照评审标准，制定详细的自评计划和工作方案，明确各部门和科室的职责及任务。

2.自评阶段（[自评阶段时间区间]）

-各专项工作小组按照自评计划，组织本科室人员对评审标准条款进行逐条梳理，收集、整理相关资料，开展自查自评工作。

-各科室将自评结果上报至评审办公室，评审办公室对全院自评情况进行汇总分析，形成医院自评报告，查找存在的问题和差距。

3.整改阶段（[整改阶段时间区间]）

-针对自评中发现的问题，医院评审委员会召开专题会议，分析原因，制定切实可行的整改措施，明确整改责任部门、责任人及整改期限。

-各责任部门和科室按照整改措施认真组织实施整改，定期向评审办公室汇报整改进展情况。评审办公室对整改情况进行跟踪检查，确保整改工作落实到位。

4.申请评审阶段（[申请评审阶段时间区间]）

-完成整改工作并经内部审核合格后，向当地卫生健康行政部门提交等级医院评审申请书及相关资料，申请评审。

5.现场评审阶段（[现场评审阶段时间区间]）

-接受卫生健康行政部门组织的现场评审专家组的评审。评审方式包括听取汇报、查阅资料、实地查看、人员访谈、病例追踪、模拟演练等。

-医院各部门和科室积极配合专家组的工作，如实提供相关信息和资料，接受专家的检查和指导。

6.结果公示与发布阶段（[结果公示与发布阶段时间区间]）

-现场评审结束后，卫生健康行政部门对评审结果进行公示。公示无异议后，发布评审结论。

七、评审标准解读与任务分解

1.医疗质量与安全

-解读：涵盖医疗技术管理、医疗质量核心制度落实、病历书写质量、医疗安全管理等方面，是医院评审的核心内容。

-任务分解：医务科负责组织医疗技术评估与准入管理，定期开展医疗质量检查和分析，加强病历内涵质量控制；护理部负责护理质量管理，落实护理核心制度，保障护理安全；各临床科室严格执行医疗质量核心制度，规范病历书写，加强医疗安全防范。

2.护理管理

-解读：包括护理人力资源管理、护理质量管理、护理安全管理、护理教学与科研等内容，体现护理工作在医院整体服务中的重要作用。

-任务分解：护理部负责制定护理人力资源规划，合理调配护理人员，建立护理质量监控体系，开展护理安全管理和