医疗质量管理与持续改进考核标准.docx

医疗质量管理与持续改进考核标准

?一、考核目的

确保血透室医疗服务质量的安全性、有效性和规范性，不断提升医疗质量，保障患者的医疗安全，满足患者需求，促进血透室的可持续发展。

二、考核范围

血透室的医疗管理各个环节，包括人员资质与培训、设施设备管理、透析流程、感染控制、医疗文书、患者管理等。

三、考核标准

人员资质与培训

1.医护人员资质

-医生具备执业医师资格，注册范围为肾脏病专业或从事血液净化专业工作[X]年以上。

-护士具备护士执业资格，经省级卫生行政部门组织的血液净化护理技术培训并考核合格。

-考核方法：检查人员资质证书及相关培训证明，每年至少一次。

-评分标准：全部符合要求得[X]分，每发现一人不符合扣[X]分。

2.人员培训

-制定年度培训计划，内容包括业务知识、技能操作、法律法规、职业道德等。

-定期组织业务学习，每月至少[X]次，并有记录。

-新入职人员有岗前培训，培训时间不少于[X]天，培训内容涵盖血透室基本情况、规章制度、操作规程等。

-医护人员每年参加继续医学教育和专业培训，学分达标。

-考核方法：检查培训计划、学习记录、新员工培训档案及学分证书。

-评分标准：培训计划完善、执行良好得[X]分；业务学习每月少一次扣[X]分；新员工岗前培训不规范扣[X]分；医护人员学分不达标一人次扣[X]分。

设施设备管理

1.设备配备

-具备符合国家标准的血液透析机、水处理设备、双极反渗机、透析用水化学污染物及内毒素检测设备等。

-透析机数量与透析患者数量比例不低于[X]:[X]。

-考核方法：实地检查设备数量及运行情况。

-评分标准：设备齐全、数量达标得[X]分，每缺少一台关键设备扣[X]分，比例不达标扣[X]分。

2.设备维护与保养

-建立设备档案，记录设备型号、购置时间、维修保养记录等。

-制定设备维护保养计划，定期对设备进行维护、保养和校准，确保设备正常运行。

-设备出现故障及时维修，维修记录完整。

-考核方法：检查设备档案及维护保养记录。

-评分标准：档案完整、计划执行良好得[X]分；无维护保养计划扣[X]分，维修记录不完整一次扣[X]分。

3.水处理系统管理

-定期对水处理系统进行冲洗、消毒和水质监测，每周至少[X]次化学污染物检测，每月至少[X]次内毒素检测。

-水质符合《血液透析及相关治疗用水》国家标准。

-考核方法：检查水质检测报告。

-评分标准：检测频率及水质达标得[X]分，每少一次检测扣[X]分，水质不达标扣[X]分。

透析流程

1.透析前评估

-对患者进行全面的透析前评估，包括病史、体格检查、实验室检查（血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、传染病指标等）、心电图等。

-根据评估结果制定个体化的透析方案。

-考核方法：检查评估记录及透析方案。

-评分标准：评估全面、方案合理得[X]分，评估项目缺一项扣[X]分，方案不合理扣[X]分。

2.透析治疗

-严格遵守透析操作规程，包括血管通路的建立与维护、透析参数的设置与调整等。

-密切观察患者生命体征、透析反应等，及时处理并发症。

-透析过程中做好记录，包括患者基本信息、透析时间、血流量、透析液流量、超滤量、肝素剂量等。

-考核方法：现场观察操作过程及检查记录。

-评分标准：操作规范、观察仔细、记录完整得[X]分，操作不规范一次扣[X]分，未及时处理并发症扣[X]分，记录缺一项扣[X]分。

3.透析后护理

-对患者进行透析后护理，包括穿刺部位的压迫止血、包扎，告知患者注意事项等。

-测量患者体重，评估超滤效果。

-定期对患者进行透析充分性评估。

-考核方法：检查护理记录及评估报告。

-评分标准：护理到位、评估准确得[X]分，护理记录不完整扣[X]分，未按时评估扣[X]分。

感染控制

1.医院感染管理组织

-成立医院感染管理小组，由科室负责人任组长，成员包括医生、护士等。

-制定医院感染管理制度和应急预案。

-定期召开会议，研究解决医院感染管理问题。

-考核方