2025年恶性肿瘤病例主诊断选择及编码分析.pdf

天将降大任于斯人也，必先苦其心志，劳其筋骨，饿其体肤，空乏其身，行拂乱其所为。——《孟子》

恶性肿瘤病例主诊断选择及编码分析

主要诊断选择正确与否直接影响疾病编码的正确性，而疾

病编码是统计报表、临床路径、DRGs收费的重要依据，因此

选对疾病主要诊断并正确编码是直接关系医院钱袋子的重要

环节。

在疾病分类编码中，肿瘤病例的主要诊断的选择和编码是

重点和难点。本文通过对几例代表性恶性肿瘤患者住院病历的

分析，探讨恶性肿瘤病历主要诊断选择及编码。

肿瘤病例主要诊断选择原则

①本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤作为

主要诊断；

②本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选

择继发肿瘤为主要诊断；

③本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗、化疗、免疫治疗、靶

向治疗或者其他特指治疗，选择恶性肿瘤放疗或化疗或特指治

疗等为主要诊断，编码为Z51.x。

④本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗

的，选择并发症或该疾病作为主要诊断。

⑤本次住院仅对恶性肿瘤进行常规指标检查，未进行特别

治疗，选择肿瘤治疗后的随诊检查（Z08.x）为主要诊断。

恶性肿瘤病例编码选择

子曰:“知者不惑，仁者不忧，勇者不惧。”——《论语》

（1）不管是原发肿瘤或继发肿瘤，只要它是本次医疗事件

的焦点，应将其作为的焦点，应将其作为主要情况主要情况编码；

（2）当记录的）当记录的主要情况主要情况是一种已不存在的原发肿瘤，如

在前一次医疗事件期间已经被切除，应把继发肿瘤、现时并发

症或第二十一章的适当情况，即Z编码作为编码作为主要情况主要情况编码。

可见，ICD10指导手册对恶性肿瘤编码选择做出了明确的

规定：

（3）原发或继发肿瘤在切除或治愈前：

①如对原发肿瘤花费的医疗精力最多，应选择原发恶性肿

瘤编码作为主要编码，编码范围是：C00-C76；

②如对继发肿瘤花费的医疗精力最多，应选择继发恶性肿

瘤编码作为主要编码，编码范围是：C77-C79；

③如原发肿瘤被切除或治愈后，可选择继发肿瘤、现时并

发症或二十一章的Z编码作为主要编码。

案例分析

案例1

患者男性，60岁，因腹痛在外院做胃镜检查，病理示：“胃

窦后壁：腺癌”，患者无腹痛、无恶心呕吐、无头晕头昏，为

求进一步诊治，拟“胃癌”收住入院，住院期间行剖腹探查、

远端胃癌根治术、毕Ⅱ式吻合术，术顺，术后予哌拉西林他唑

勿以恶小而为之，勿以善小而不为。——刘备

针抗感染、雾化、化痰、补液等支持治疗，术后病理示：胃窦

部腺癌。

因此次住院针对胃癌进行手术治疗并确诊，主要诊断应选

择：胃窦恶性肿瘤，编码C16.3，形态学编码为M8140/3。

案例2

患者男性，63岁，因“大便次数增多四月余”来医院就诊，

收住入院，肠镜检查病理示：（直肠，距肛5cm）腺癌。住

院期间复查胸部CT示：右上肺结节，考