ARDS的治疗和肺复张策略.ppt

五.实现塌陷肺泡复张的手段 目前临床常用压力为30～45cmHz0．有的可达60～70cmHz0。持续时间为20～60秒，有的可达2分钟。 常用的肺开放的实施方法包括：控制性肺膨胀、PEEP递增法、压力控制法等。 其他方法：Sigh (modified)、HFOV、俯卧位… 控制性肺膨胀(SI)推荐采用恒压通气方式，吸气压力30-45cmHz0、持续时间30～50秒。一般设置正压水平30～45cmH20，持续30～40秒，然后调整到常规通气模式． PEEP递增法的实施是将呼吸机调整到压力模式，首先设定气道压上限，一般为35～40cmHzO，然后将PEEP每30秒递增5cmHz0，气道高压也随之上升5cmHz0，为保证气道压不大于35cmH20，高压上升到35cmH20时，可只每30秒递增PEEP 5cmHz0。直至PEFP为35cmHz0，维持30秒。随后每30秒递减PEEP和气道高压各5cmHz0，直到实施肺复张莳水平。 压力控制法的实施是将呼吸机调整到压力模式，同时提高气道高压和PEEP水平，一般高压40～45 cmH20，PEEP 15～20cmHzO，维持1～2分钟，然后调整到常规通气模式。 叹气的设置 Lim CM, Koh Y, Park W, Chin JY, Shim TS, Lee SD, Kim WS, Kim DS, Kim WD: Mechanistic scheme and effect of extended sigh as a recruitment maneuver in patients with acute respiratory distress syndrome: A preliminary study. Crit Care Med 2001; 29: 1255-1260 充气阶段, 每30秒 PEEP增加5 cmH2O Vt减少2 ml/kg 前2次呼吸除外 直至Vt 2 ml/kg, PEEP 25 cmH2O 暂停阶段 CPAP 30 cmH2O for 30 s 放气阶段 Recruitment Maneuver on Saline-lavaged Canine Lungs Lim CM, Lee SS, Lee JS, Koh Y, Shim TS, Lee SD, Kim WS, Kim DS, Kim WD. Morphometric Effects of the Recruitment Maneuver on Saline-lavaged Canine Lungs: A Computed Tomographic Analysis. Anesthesiology 2003; 99: 71-80 六.肺复张效果的评价 CT法测肺组织密度是较常用的方法，但临床上不可能将每例患者均在CT指导下实施肺复张。 临床上比较简单实用的方法是测动脉血氧合状况，当FiO2为100%，PaOz高于350～400mmHg或反复肺复张后氧合指数变化5%时，则认为达到充分的肺泡复张。 胸部电阻抗法也可用于评价肺开放效果，但尚处于实验阶段．还可根据压力容积曲线和呼吸力学的变化判断肺复张效果，但尚缺乏标准。 七.肺复张的耐受性 大多数ARDS患者能比较好地耐受肺复张。肺复张时，较高压力和较长时间可能导致气压伤和影响血流动力学。因此，实施肺复张时，应密切观察血流动力学变化和有无气压伤的表现。 ①部分肺泡过度膨胀导致局部肺血管阻力增加，产生无效腔样通气，同时血液流入充气不良或塌陷的肺泡区域，又导致肺内分流增加； ②胸腔内压增加压迫心脏，导致右心房压升高，回心血量减少，心输出量随之下降； ③膈肌下移，腹腔内压增加，阻碍肝脏血液回流。 肺复张实施时间较短，实施肺复张后上述病理生理学变化很快消失，所以往往并未产生不良临床后果。 不同的肺复张手段对血流动力学的影响不同。 压力控制法是最为有效的肺复张手段，而且血流动力学影响最小，控制性肿膨胀法血流动力学干扰最大。 ARDS病因不同，肺复张的效果和血流动力学的耐受性也不同。 一般来说，肺内原因的ARDS肺复张效果不佳，往往需要较高的压力和时间，而且血流动力学干扰明显；肺外原因的ARDS肺复张所需的压力和时间较低，血流动力学干扰也较小。 终止肺复张 动脉收缩压降低到90mmHg或比复张前下降30mmHg 心率增加到140次／分，或比复张前增加20次／分 SpOz降低到90%或比复张前降低5%以上 出现新发生心律失常 明显气压伤 八.是否需要将所有塌陷肺泡完全复张 （一）过度积极的肺复张可能加肺损伤 肺复张采用较高的压力和较长时间，对塌陷肺泡的笈张是有益的，但对于处于膨