急诊科室出科评价.docx

急诊科室出科评价

目录

一、患者基本信息．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．2

二、入院情况．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．2

三、诊断与治疗经过．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．3

3.1诊断结果．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．3

3.2治疗方案．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．4

3.3手术记录．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．5

3.4药物治疗．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．5

3.5物理治疗与康复．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．6

四、护理记录．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．7

4.1生命体征监测．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．8

4.2饮食与排泄记录．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．8

4.3皮肤与黏膜状况．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．9

4.4心理状态评估．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．9

4.5健康教育与指导．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．10

五、出科时状况．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．11

5.1一般情况．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．11

5.2病情稳定程度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．12

5.3需要继续治疗或观察的情况．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．13

5.4后续治疗方案．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．14

六、评价与反馈．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．14

6.1医师评价．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．15

6.2护士评价．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．16

6.3患者感受．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．16

6.4改进建议．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．17

七、出院记录．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．18

7.1出院小结．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．19

7.2出院医嘱．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．20

7.3转诊建议．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．20

7.4住院费用结算．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．21

八、评价系统说明．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．22

8.1评价标准．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．23

8.2评价方法．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．23

8.3评价人员培训与管理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．24

一、患者基本信息

在急诊科室，我们记录了一位名叫张三的患者的基本资料。张三，男性，年龄42岁，身高170cm，体重68kg。他来自城市郊区的农村家庭，家庭成员包括他的妻子和两个孩子。张三的职业是农民，平时主要从事种植业工作。他的教育背景为高中学历，没有接受过高等教育。

张三的家庭状况较为简单，只有一个孩子正在上小学。他的经济来源主要