2025年医院护理质量管理体系.pdf

以家为家，以乡为乡，以国为国，以天下为天下。——《管子》

医院护理质量管理体系

一、三级护理质量控制组织构架

一级质控二级质控三级质控

病区护士长科护士长护理部

周质控检查重点环节、问题追踪

护士长总值班每季全项质控专项质控持续改进项目

二、护理质量控制的原则

1.预防为主：安全为先，预防于未然。2.全面控制：基础护理质

量控制、专科护理质量控制、护理敏感指标质量控制、重点护理指标

质量控制四部分齐抓共管。3.全员参与：倡导“自控”，人人参与。

4.全程控制：前馈控制（事前）、现场控制（事中）、反馈控制（事后）

有机结合。5.综合控制：服务质量控制与工作质量控制同举并重。

三、护理质量控制组织的建立

1．一级质控组织：是由护士长任组长、护士参加的科室质量活

动小组。

2．二级质控组织：是由科护士长任组长、病区护士长共同参与

的片区质量活动。

3．三级质控组织：由护理部主任、副主任、科护士长、专职质

控护士长、相关专业护士长及护理骨干参与的全院质量活动。

君子忧道不忧贫。——孔丘

四、各级质量控制组工作职责

1.一级质控组织职责

（1）在护士长的指导下进行临床护理检查，护士长每天对科室

护理质量进行随机检查，质控小组人员对所负责的项目每周至少护理

工作质量检查一次。

（2）发现问题及时反馈给当事护理人员，督促其纠正。

（3）每月召开一级质控会议1次，每月对一、二、三级质控及

医院其他相关部门检查中的反馈的重点问题及薄弱环节组织讨论，找

出主要问题，制定整改措施，进行整改。

（4）对科室发生的护理不良事件及时上报、讨论、分析与整改。

2.二级质量控制组职责:参加三级质控

（1）每季度组织片区对护理工作中存在的主要质量问题、重点

环节组织讨论、分析。

（2）每月对辖区科室频发、Ⅲ级以上的护理不良事件组织讨论、

分析。

（3）负责对片区内的护理单元进行重点环节、三级质量检查及

医院其他相关部门检查中发现的重点问题、不良事件整改落实进行追

踪。

（4）定期召开片区护士长会议，讨论发现问题，提出整改措施，

提高护理质量。

3.三级质量控制组职责

（1）按照护理质量与安全管理计划实施全面组织、实施质量控

制。（2）每季度护理专职质控护士长负责全院护理单元的基础护理质

量日常督导、反馈、汇总。

长风破浪会有时，直挂云帆济沧海。——李白

（3）护理总值班负责每日夜间护理质量检查、反馈。

（4）各专业管理小组进行专科护理质量检查、反馈。

（5）护理部专人负责护理敏感指标收集、汇总、上报、分析。

（6）每季度召开会议，针对存在的共性问题或严重影响护理质

量的问题进行讨论、分析，提出整改建议，提交护理质量与安全管理

委员会。

（7）应用管理工具完成护理持续改进。

五、护理质量评价指标

1．基础护理指标