双通道药品交付单.docx

双通道药品交付单

参保人姓名：身份证号码：

药品名称：?规格：数量：

为做到更好的服务大病参保人双通道药品购买，江西汇仁堂药品连锁股份有限公司现将相关事项告知如下，请您认真阅读并签署本交付单：

一、参保人购药需提供的文书材料明细：

1.《双通道药品使用申请及评估表》原件或复印件一份;《医院处方笺》原件一份；2.参保人身份证原件及复印件一份；3.参保人社会保障卡原件及复印件一份；4.被委托人代理人身份证及复印件一份5.非参保人本人到店结算购药，需由委托代理人签署医保结算委托书，方可办理医保结算并取药。

二、本人已收到以上药品，并确认数量和包装完整准确。

参保人或被委托代理人签字:

联系电话：

结算日期：20年月日

门诊特殊慢性病（双通道）购药委托书

委托人：___________身份证号：_______________________________联系电话：___________

被委托人___________身份证号：_______________________________联系电话：___________

委托人与被委托人关系：（配偶、子女、父母等）

委托人___________因_______________（原因），不能亲自前往医保定点医药机构购药，特委托___________携带门慢处方及双方身份证代为购药。

委托人及被委托人承诺，不存在社保卡外借、冒名就医购药等欺诈骗保行为，否则自愿承担相应法律责任。

委托人签字：___________被委托人签字：___________

年月日