【2017年整理】常见泌尿外科手术的术中意外情况及处理.doc

1 根治性膀胱切除术㈠出血1．处理膀胱侧韧带之前，应充分游离膀胱侧韧带，如膀胱后壁游离至前列腺后方，预先处理膀胱的上中动脉，并在直视下钳夹膀胱侧韧带，切断时不应超过血管钳尖部，必须进行缝扎。2．处理膀胱侧韧带和前列腺血管蒂时，可能会因血管滑脱而发生大出血，显露不好，用钳子在血泊中盲目钳夹会致更大的损伤。应立即用纱布压迫止血，充分显露后取出纱布，准确钳夹出血部位，作8字缝合。盆壁静脉出血则将周围组织缝合，覆盖出血点。3．Santorinis静脉丛损伤出血时，注意避免盲目钳夹、缝扎而撕伤静脉。此时应切开盆内筋膜，切断耻骨前列腺韧带，将一缝线跨过静脉束，不切断此束进行缝扎，即可止血。㈡直肠损伤将膀胱、精囊、前列腺与直肠分开时，未在Denonvillier筋膜前后层之间的平面进行分离，易造成直肠损伤。直肠与前列腺尖未完成分离，即用剪刀盲目剪断前列腺尖，或分离直肠与前列腺尖时，未紧贴前列腺进行分离，也有可能损伤直肠前壁。术前已作肠道准备，未接受过放射治疗者，可用丝线双层间断缝合损伤的直肠裂口，并作会阴部引流，否则，应作暂时性乙状结肠造口，确保愈合。㈢闭孔神经损伤在清除盆腔淋巴组织时，可能切断或结扎闭孔神经。当闭孔淋巴结受侵犯而与神经粘连时，可将该侧闭孔神经切除。一侧损伤尚无严重后果，双侧闭孔神经损伤可致行走困难。术中应注意辨认和保护闭孔神经，如发现闭孔神经被切断，应进行一期修复。㈣精囊、输尿管末端残留或穿破膀胱壁在分离膀胱底时，手指误在精囊前方分离，穿破膀胱壁，导致污染及解剖层次紊乱，精囊和输尿管末端常残留在直肠前壁和两侧，影响根治手术的效果。术中应以输精管作为分离膀胱底部的引导，提起输精管远端及输尿管残端，于精囊后将膀胱、精囊及其壶腹部、前列腺与直肠分开。钳夹侧韧带时不宜过分靠近膀胱壁，否则可损伤膀胱，增加肿瘤扩散的危险。一旦膀胱破损，待膀胱切除后，用大量的蒸馏水冲洗盆腔，减少肿瘤种植的可能。㈤海绵体神经、血管损伤以下几个步骤易造成海绵体神经血管束的损伤：①分离和切断前列腺尖部时；②分离前列腺与直肠时；③分离结扎膀胱后蒂及前列腺上、下蒂时；④盲目结扎尿道球动脉，可能会造成阴部内动脉损伤，导致术后血管性阳萎；⑤切除膜部尿道时，过多分离切除膜部尿道外侧及后外侧的组织，可能会损伤海绵体神经。前列腺电切术中腹腔水外渗前列腺电切术中有时会切破前列腺包膜，若继续在高压下冲洗，一定时间后就会出现冲洗液外渗，进而液体会进入整个腹腔，造成腹部膨胀，呼吸循环功能障碍，因此在做电切术出现包膜切破时，一定要注意水外渗，尽量缩短手术时间，术中注意腹部是否膨胀，肛管直肠粘膜是否外翻外突，病人是否烦躁诉腹胀不适，出现这些情况，说明已有水外渗，需迟时进行腹腔穿刺，穿出清亮液体得到，应立即中止电切术，行耻骨上腹部切口将腹腔内或/和腹膜外液体清除引流，这一过程一定要快，否则就会出现水中毒，呼吸循环功能障碍，危及病人的生命。保留尿道前列腺切除术一、??手术野出血1、??出血的原因及预防前列腺的血供来自膀胱下、痔中和阴部内动脉，以前者为主。缝扎前列腺动脉可减少手术野出血。因暴露不清，如只缝扎前列腺静脉，未扎动脉，可造成剥离时出血。因此注意分离血管前脂肪层，动静脉一起结扎，可明显减少出血。损伤前列腺前方静脉丛及侧静脉丛是最常见的出血部位。因术野较深及脂肪覆盖怒张静脉，盲目缝扎，往往可造成难以控制的出血。因此，轻柔清除脂肪层，清晰暴露静脉丛，选用大小、粗细、弧度适合的缝针、进针处针准确可靠是预防出血的关键。2、??出血的处理⑴缝扎血管时出血，多为静脉出血，用小纱布块压迫出血点，在其远端再次缝扎即可止血，必要时切断前列腺耻骨韧带，暴露出血静脉的远端，多能顺利的缝扎之。⑵前列腺被膜切缘出血，远侧切缘多为静脉出血，与其远端再次缝扎即可。近侧多为来自膀胱颈的小动脉，与其近侧在缝扎之。⑶前列腺窝出血，多因前列腺动脉缝扎不彻底，再于膀胱前列腺交界处外侧缝扎，多能明显止血；如仍有出血点，在局部结扎，电凝之，渗血用止血海绵、止血灵多能解决，但前列腺被膜不可缝合，以防止少量血块压迫该段尿道，影响排尿。二、??尿道损伤1、??尿道损伤的原因⑴、前列腺段尿道随腺体组织增生而增宽、变形，其横切面常成星状突入腺结节间（图12），当解剖尿道牵引腺体时，与腺结节间粘连处可被提起成幕状远离导尿管，甚至可达2cm以上，易被误伤。（图16）⑵、前列腺段尿道无海绵体，极少肌层，仅粘膜及少许粘膜下疏松结缔组织，很脆弱，钝性剥离及牵引用力时易被撕伤。损伤后可见微蓝色粘膜及尿道内导尿管，很易发现。⑶、增生的前列腺在尿道前后，左右不对称，尿道可被腺体挤压推移，解剖时辨认不清而损伤。2、??尿道损伤的预防⑴、纵切开腺体前联合时，边切边触扪保留的Foley导尿管，以