黄立安教授缺血性脑卒中诊治进展.ppt

缺血性卒中的防治进展 1.脑梗死是综合征 脑梗死--是一组突然起病的脑血液循环障碍性疾病，表现为急性起病、迅速出现局限性神经功能缺失症状和体征，甚至伴发意识障碍。 一组疾病共同的临床病理状态 多种病因：高血压、动脉硬化、心脏病、 糖尿病、动脉炎 ┄ 不同发病机制：栓塞、血栓形成、低灌注┄ 众多临床征象组合的综合征：受累血管及梗塞的部位、大小、侧支循环病变出现偏瘫、失语、偏身感觉障碍、吞咽困难、抽搐、昏迷、、、 脑梗死是综合征 脑梗死是综合征 Chinese ischemic stroke subclassification 缺血性脑梗死分类 CISS分型-颅内外大动脉粥样硬化性脑卒中 CISS分型-其它原因及原因不明 其它原因诊断标准 有特殊病变的证据，该病变累及与临床相吻合的脑动脉，如血管相关的、感染性、遗传性、血液系统、血管炎、其他等。没有导致卒中的其他病因。 2.脑梗死是急症：AIS后脑组织坏死自然演变过程 AIS后脑组织坏死自然演变过程 AIS后脑组织坏死自然演变过程 最符合逻辑的AIS治疗两大方法 一.早期血管再通，恢复堵塞血管供应区域脑组织血液供应。早期时间窗内的溶栓（动静脉溶栓）在AIS的治疗被2013年美国指南1类推荐。 二.脑保护剂（2013年美国指南仍然提出目前没有特效的脑保护，但是提出他汀药物在急性期可能的脑保护作用。) 早期再通治疗方法 一.静脉溶栓：时间窗4.5小时内rtPA静脉溶栓治疗是目前AIS早期再通的首选方法，是指南推荐的最高等级治疗方法。（IA） 二.动脉溶栓:6小时内MACO等大动脉闭塞动脉溶栓治疗也是AIS早期再通的方法，（IB） 三.血管内治疗: 机械取栓，急诊血管内支架成型术（在新指南已经有较多提及，目前仍不确定) 四.其他：如抗血小板治疗严格意义上并不能达到直接恢复血流再通的效果,而在于预防复发， 概述 脑梗死二级预防的关键在于对脑梗死病因的诊断及危险因素的认识，医生应充分利用现有的有循证医学证据的检查手段，对患者进行全面的风险评估及病因诊断，针对不同病因，并根据危险因素的多寡和严重程度，对不同复发风险的患者进行分层，制定出具有针对性的个体化的治疗方案。 二级预防—策略及六要素 策略 寻找和去除危险因素 抗栓治疗（心源性：抗凝剂；非心源性：抗血小板） 六要素 三大基石：抗血小板、他汀、降压 三个理念：分层、长期、依从指南 缺血性梗死／TIA二级预防策略-抗栓治疗 二级预防-抗栓治疗（非心源性） 2010中国缺血性梗死/TIA二级预防指南推荐意见 对于非心源性栓塞性缺血性梗死或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性梗死/TIA复发 抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50～325 mg/d)都可以做为首选药物 有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著 不推荐常规应用双重抗血小板药物。但对于有急性冠状动脉疾病(例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死)或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林 二级预防-血压 推荐意见： (1)对于缺血性脑梗死和TIA，建议进行抗高血压治疗，以降低脑梗死和其他血管事件复发的风险(I级推荐，A级证据)。在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到≤140mmHg，理想应达到≤130／80mm Hg(II级推荐，B级证据)。 (2)降压治疗预防脑梗死和TIA复发的益处主要来自于降压本身(I级推荐，A级证据)。建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。具体药物的选择和联合方案应个体化。 2010 中国《缺血性梗死和TIA二级预防指南》血脂----分层诊治和目标 二级预防—血糖 推荐意见： (1)糖尿病血糖控制的靶目标为HbAc6．5％，但对于高危2型糖尿病患者血糖过低可能带来危害(增加病死率，l级推荐，A级证据)。 (2)糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在130／80 mmHg以下，糖尿病合并高血压时，降血压药物以血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类在降低心脑血管事件方面获益明显(I级推荐，A级证据)。在严格控制血糖、血压的基础上联合他汀类药物可以降低脑梗死的风险(I级推荐，A级证据)。 二级预防-大动脉粥样硬化性脑梗死非药物治疗 颈动脉内膜剥脱术 颅内外动脉狭窄血管内治疗：颈动脉血管成形及支架植入术 特殊情况下脑梗死二级预防治疗 动脉夹层 卵圆孔未闭 高同型半胱氨酸血症 积极平稳控制过高的血压 防止降压过低、过快 严密监测血压变化，尤其在降压治疗过程中 降压宜缓慢进行，避免导致脑缺血 个体化治疗 降压过程中注意心、脑、肾等靶器官的保护