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β-内酰胺抗生素对诱导性AmpC酶的诱导能力 产AmpC酶细菌感染的抗生素选择 第四代头孢菌素 碳青霉烯类抗生素 对其敏感的非β-内酰胺类抗生（如氨基甙类、喹诺酮类）， 但也可能通过其他机制产生耐药 SSBLs = AmpC + ESBLs 抗生素使用实例1 患者，男，15岁 因“发热伴咳嗽2天”于当地医院就诊，门诊行胸片提示肺部感染，血常规提示血象高，遂住院治疗，给予“青霉素”，“头孢一代”，“头孢二代”，“头孢三代”抗感染治疗，不断升级抗生素，但治疗近十天患者体温仍没有下降，血象仍高。转上级医院。 *该患者应考虑哪一类病原体感染？ *为什么从青霉素到头孢三代不断升级抗生素治疗后，患者的体温仍然不能下降？ *若考虑为球菌感染，其耐药的主要机制是什么？ *针对这种情况，应当如何准确选择抗生素？ 问题 抗生素使用的基础临床（二） 临床常用抗真菌药物 1. 多烯类: 两性霉素B 2. 三唑类: 氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑 3. 棘白菌素类：卡泊芬净、米卡芬净 4 . 其它 可与敏感真菌细胞膜上的甾醇结合，损伤膜的通透性，导致细胞内重要物质如钾离子、核苷酸和氨基酸等外漏，从而破坏了细胞的正常代谢而抑制其生长。 两性霉素B作用机制 三唑类作用机制 抑制真菌细胞膜必要成分麦角甾醇合成酶，使麦角甾醇合成受阻，破坏真菌细胞壁的完整性，抑制其生长繁殖。 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 棘白菌素类作用机制 卡泊芬净 米卡芬净 能抑制许多丝状真菌和酵母菌细胞壁的一种基本成份β(1，3)-D-葡聚糖的合成，从而破坏了真菌细胞壁，抑制真菌生长。而哺乳类动物的细胞中不存在β (1,3) -D-葡聚糖。 常用抗真菌药物的覆盖面 伏立康唑 两性霉素B 伊曲康唑 卡泊芬净 烟曲霉 土曲霉 黄曲霉 组织胞浆菌属 足放线病菌属 白色念珠菌 黑曲霉 光滑念珠菌 热带念珠菌 近平滑念珠菌 克柔念珠菌 新型隐球菌 皮炎芽生菌 粗球孢子菌 镰刀菌属 曲霉菌属 念珠菌属 临床常见的真菌主要有： 念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、毛霉、肺孢子菌(卡氏肺囊虫) 白念 曲霉 烟曲 黄曲 隐球菌 毛霉 侵袭性肺部真菌感染（IPFI）的诊断 宿主因素 ⑴ 粒缺 10 d ⑵ 体温 38℃并伴有以下情况之一： ①两个月内持续的中性粒细胞减少 10d ②应用激素3周以上 ③一个月内接受免疫抑制剂治疗 ④有慢性基础病,长期住ICU,长期机械通气,体内 留置导管,全胃肠外营养,长期广谱抗生素治疗 ⑤侵袭性真菌感染病史 ⑥GVHD ⑦AIDS 临床特征 主要特征: ⑴ 侵袭性肺曲霉感染CT特征: 早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，数天后病灶周围可出现晕轮征，约10~15d后肺实变区液化坏死，出现空洞或新月征 ⑵ 肺孢子菌肺炎CT特征: 两肺毛玻璃样肺间质病变征，伴有低氧血症。 次要特征: (1) 肺部感染的症状和体征 (2) 影像学出现新的肺部浸润影 (3) 持续发热4d，积极的抗细菌治疗无效 微生物学检查 ⑴ 痰直接镜检发现菌丝，真菌培养2次(+)(包括曲霉属、镰刀霉属、毛霉菌) ⑵ BALF直接镜检发现菌丝，真菌培养(+) ⑶ 痰或BALF直接镜检或培养隐球菌(+) ⑷ 痰或BALF发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体 ⑸ 血GM（半乳甘露聚糖抗原）试验(+)2次（曲霉） ⑹ 血G（1,3-β-D-葡聚糖）试验(+)2次（毛霉、隐球菌无效） ⑺ 血、胸水隐球菌抗原(+） 1．拟诊：至少符合1项宿主因素，1项主要或2项次要肺部感染的临床特征 2．临床诊断：拟诊+1项微生物学检查依据 3．确诊：拟诊+下列1项微生物学或组织病理学依据： （1）酵母菌（念珠菌、隐球菌）: 肺活检标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞和(或)假菌丝。肺活检标本、胸水或血酵母菌培养阳性，或镜检发现隐球菌 （2）霉菌（曲霉、毛霉）: 肺活检标本检出菌丝或球形体(非酵母菌的丝状真菌)，并发现伴有相应的肺组织损害。肺活检标本、胸水或血霉菌培养阳性，但血液中的曲霉属和青霉属真菌培养阳性时需结合临床，要排除标本污染。 （3）肺孢子菌（卡氏肺囊虫）: 肺活检标本染色、BALF或痰中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。 县级医院抗生素分类使用利辛县二院医务科 临床常用抗细菌药物 1.β-内酰胺类 2. 喹诺酮类 3. 大环内酯类 4. 氨基糖苷类 5. 其它 β-内酰胺类 1. 青霉素类 2. 头孢菌素类 3. 非典型β-内酰胺类 青霉素类 1.青霉素G(天然) 2.半合成青霉素类 半合成耐酶青霉素 半合成广谱青霉素 3.复合青霉素 青霉素G 主要使用