急性胸痛诊治新思路.ppt

急性胸痛诊治新思路 杨向军 苏州大学附属第一医院 2011年11月8日 胸痛的原因 心血管疾病 呼吸系统疾病 消化系统疾病 胸骨及胸廓疾病 为什么胸痛难以鉴别 疑是急性心梗患者的鉴别 ACS（急性冠脉综合征） 不稳定心绞痛 非ST段抬高性心梗 ST段抬高性心梗 夹层动脉瘤 肺栓塞 心肌炎 心包炎 急性心肌梗死的诊断 临床表现（即刻） 心电图改变（即刻） 生化指标 心脏超声（即刻） 选择性冠状动脉造影 急性心肌梗死的诊断 临床表现（即刻） 心电图改变（即刻） 生化指标 心脏超声（即刻） 选择性冠状动脉造影 急性心梗ST-T演变 急性心肌梗死的诊断 临床表现（即刻） 心电图改变（即刻） 生化指标（时间性） 心脏超声（即刻） 选择性冠状动脉造影 常用的ACS生化标记物 炎症反应标记物：C反应蛋白，淀粉蛋白等 栓塞形成的标记物 心肌损伤标志物 心肌酶谱： 血清GOT、LDH以及CK CKMB及其亚型 肌红蛋白（Mb） 肌球蛋白轻链（MLC）和重链蛋白（MHC） .糖元磷酸化酶BB （GPBB） 脂肪酸结合蛋白质（FABP） 肌钙蛋白T（cTnT） 肌钙蛋白I（cTnI） 急性心肌梗死的诊断 临床表现（即刻） 心电图改变（即刻） 生化指标（时间性） 心脏超声（即刻） 选择性冠状动脉造影 急性心梗心超检查 即刻表现 节段性运动异常 认为因素影响（有经验的医生） 我院准确性接近100% 同时排除 夹层动脉瘤（升主动脉-主动脉弓部位） 心包炎 急性心肌梗死的诊断 临床表现（即刻） 心电图改变（即刻） 生化指标（时间性） 心脏超声（即刻） 选择性冠状动脉造影 急性心肌梗死的诊断——选择性冠状动脉造影 专科性 创伤性 权威性 诊断+治疗 疑是急性心梗患者的鉴别 ACS（急性冠脉综合征） 不稳定心绞痛 非ST段抬高性心梗 ST段抬高性心梗 夹层动脉瘤 肺栓塞 心肌炎 心包炎 主动脉夹层动脉瘤分型 主动脉夹层动脉瘤诊断与治疗策略 诊断过程要点 1.典型夹层根据症状体征即可初步诊断 2.影像学检查是确定诊断的必要依据 3.尽快明确诊断,防止猝死和医疗纠纷发生。 4.非典型症状夹层防止误诊。 主动脉夹层可能出现的症状 胸/背/腹部疼痛 心梗 心率失常 心包填塞 高血压病 胸腔积液 肝/肾功损害 腹痛 腹胀 腹膜炎 肠坏死 腹水 肢体疼痛、缺血/坏死 脑梗塞 截瘫 可能被误诊的疾病 1.心肌梗死、心律失常、高血压病。 2.动脉栓塞 3.腹膜炎、肠梗阻、胰腺炎. 4.泌尿系结石 5.胸膜炎 6.急性肝炎 7.腰间盘突出 8.脑梗塞 夹层动脉瘤与急性心梗 相同点 胸痛 鉴别点 酶一般不高 ECG：无节段性ST段抬高 彩超：升主动脉增宽，部分可见夹层 胸部X线片：纵隔增宽 CT：确诊 MR：确诊 疑是急性心梗患者的鉴别 ACS（急性冠脉综合征） 不稳定心绞痛 非ST段抬高性心梗 ST段抬高性心梗 夹层动脉瘤 肺栓塞 心肌炎 心包炎 肺栓塞的症状 呼吸困难 (80%-90%)（鉴别点） 胸痛 (44%-72%) 咯血 (11%-30%) 惊恐(55%) 咳嗽 (20%-37%) 晕厥 (11%-20%) 肺栓塞的体征 发热（43%） 呼吸变快（70%） 心率增加（30%-40%） 紫绀（11%-16%）（鉴别点） 呼吸系统 气管向患侧移位，肺野可闻及哮鸣音（5%）和湿罗音（18%-51%），胸膜摩擦音（3%）等 肺栓塞的体征 心脏方面 (1)肺动脉瓣区第2音亢进（23%） (2)胸骨左缘第二肋间闻及收缩期喷射音或收缩期喷射性杂音 (3)三尖瓣区返流性杂音 (4)右心性第3及第4心音 (5)心包摩擦音 (6)右心负荷增加 颈静脉充盈、搏动（12%） 下肢深静脉血栓形成 肺栓塞的实验室检查  血浆D-二聚体测定 只是表示存在纤维蛋白的降解 敏感性很高，但特异性不强 手术、外伤及心肌梗死也可增加 升高一定要结合临床表现 小于500μg/L者提示无急性肺栓塞存在，有排除诊断的价值。 心电图改变 QRS电轴右偏 SⅠQⅢTⅢ型 右心前导联及Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置 顺钟向转位 完全性或不完全性右束支传导阻滞 仅有V1-V3R-5R S波粗顿、挫折 动脉血气检查（鉴别点） 低氧血症，发生率约76% PaO2也可完全正常 93%有低碳酸血症 86%-95%有P(A-a)O2增大 胸部X线检查（首选） 阳性征象达72% Westermark征 Hampton驼蜂征 上腔静脉和奇静脉影扩大 肺门动脉扩张，右肺下动脉横径可增宽，也可正常或变细 发现纵隔增宽——夹层动脉瘤 放射性核素肺显像（次选） 安全、无创及有价值的诊断