深圳市建设项目竣工环境保护验收申请表建设工程类模板.doc
环境保护
环境保护编号:
第号
年月日
深圳市建设项目完工环境保护验收
申请表
(建筑工程类)
建设名称
建设地址
建设单位
深圳市人居环境委员会制
建筑工程名称
建设单位
施工单位
建设地点
地理坐标
建筑工程性质
环境保护审批编号
项目法人
联系人
电话
(传呼、手机)
总占地面积(平方米)
总建筑面积(平方米)
建设工程开工日期
建设工程完工日期
建设工程总投资(万元)
环境保护总投资(万元)
建设工程关键环境问题及所采取对应环境保护方法:
备用发电机(废气、噪声等):
冷却塔及其她产生环境影响设备(噪声、废气等):
生活污水处理及排放去向等情况:
拟设置餐饮服务场所建筑相关情况:
餐饮服务场所所处位置(几栋、几层):
建筑中是否设置了餐饮服务专用排烟管道(排烟竖井):是否
是否在楼顶高空排放:是否
(3)建筑中是否与居住层设置了隔层:是否
(4)是否设置了隔油池:是否
注:以上内容必填,设置了餐饮服务功效须提供餐饮服务场所及隔层平面图、
隔油池及专用通道烟管道(排烟竖井)等图纸。
水土保持、绿化、生态及植被恢复等情况:
其她:
建设单位对建设工程验收意见:
责任人(署名):年月日(单位盖章)
建设单位参与验收人员(署名):
环境保护部门参与验收人员(署名):
备注:
填表须知
本表原件一份,须用不褪色墨水笔填写,不得复印,涂改无效;
本表未尽事宜,可附文说明。
所需材料清单:
建设用地计划许可证、建设工程计划许可证、建设工程施工许可证,复印件各1份;
建设工程总平面设计图,复印件1份;
排水管理部门出具排水许可证,复印件1份;
建设工程环境影响审查批复,建设工程防治污染设施设计方案及工程协议[原项目已经编制环境影响汇报书表(书),提交复印件一份],复印件各1份;
环境保护监测部门出含有用发电机、冷却塔等产生噪声、废气及生活污水处理设施排放污水监测汇报,原件1份。(没有以上设施不需要提交)