深圳市建设项目竣工环境保护验收申请表建设工程类模板.doc

环境保护

环境保护编号:

第号

年月日

深圳市建设项目完工环境保护验收

申请表

（建筑工程类）

建设名称

建设地址

建设单位

深圳市人居环境委员会制

建筑工程名称

建设单位

施工单位

建设地点

地理坐标

建筑工程性质

环境保护审批编号

项目法人

联系人

电话

（传呼、手机）

总占地面积（平方米）

总建筑面积（平方米）

建设工程开工日期

建设工程完工日期

建设工程总投资（万元）

环境保护总投资（万元）

建设工程关键环境问题及所采取对应环境保护方法:

备用发电机（废气、噪声等）:

冷却塔及其她产生环境影响设备（噪声、废气等）:

生活污水处理及排放去向等情况:

拟设置餐饮服务场所建筑相关情况:

餐饮服务场所所处位置（几栋、几层）:

建筑中是否设置了餐饮服务专用排烟管道（排烟竖井）:是否

是否在楼顶高空排放:是否

（3）建筑中是否与居住层设置了隔层:是否

（4）是否设置了隔油池:是否

注:以上内容必填,设置了餐饮服务功效须提供餐饮服务场所及隔层平面图、

隔油池及专用通道烟管道（排烟竖井）等图纸。

水土保持、绿化、生态及植被恢复等情况:

其她:

建设单位对建设工程验收意见:

责任人（署名）:年月日（单位盖章）

建设单位参与验收人员（署名）:

环境保护部门参与验收人员（署名）:

备注:

填表须知

本表原件一份,须用不褪色墨水笔填写,不得复印,涂改无效;

本表未尽事宜,可附文说明。

所需材料清单:

建设用地计划许可证、建设工程计划许可证、建设工程施工许可证,复印件各1份;

建设工程总平面设计图,复印件1份;

排水管理部门出具排水许可证,复印件1份;

建设工程环境影响审查批复,建设工程防治污染设施设计方案及工程协议［原项目已经编制环境影响汇报书表（书）,提交复印件一份］,复印件各1份;

环境保护监测部门出含有用发电机、冷却塔等产生噪声、废气及生活污水处理设施排放污水监测汇报,原件1份。（没有以上设施不需要提交）