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深圳市建设项目竣工环境保护验收申请表建设工程类模板.doc

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环境保护

环境保护编号:

第号

年月日

深圳市建设项目完工环境保护验收

申请表

(建筑工程类)

建设名称

建设地址

建设单位

深圳市人居环境委员会制

建筑工程名称

建设单位

施工单位

建设地点

地理坐标

建筑工程性质

环境保护审批编号

项目法人

联系人

电话

(传呼、手机)

总占地面积(平方米)

总建筑面积(平方米)

建设工程开工日期

建设工程完工日期

建设工程总投资(万元)

环境保护总投资(万元)

建设工程关键环境问题及所采取对应环境保护方法:

备用发电机(废气、噪声等):

冷却塔及其她产生环境影响设备(噪声、废气等):

生活污水处理及排放去向等情况:

拟设置餐饮服务场所建筑相关情况:

餐饮服务场所所处位置(几栋、几层):

建筑中是否设置了餐饮服务专用排烟管道(排烟竖井):是否

是否在楼顶高空排放:是否

(3)建筑中是否与居住层设置了隔层:是否

(4)是否设置了隔油池:是否

注:以上内容必填,设置了餐饮服务功效须提供餐饮服务场所及隔层平面图、

隔油池及专用通道烟管道(排烟竖井)等图纸。

水土保持、绿化、生态及植被恢复等情况:

其她:

建设单位对建设工程验收意见:

责任人(署名):年月日(单位盖章)

建设单位参与验收人员(署名):

环境保护部门参与验收人员(署名):

备注:

填表须知

本表原件一份,须用不褪色墨水笔填写,不得复印,涂改无效;

本表未尽事宜,可附文说明。

所需材料清单:

建设用地计划许可证、建设工程计划许可证、建设工程施工许可证,复印件各1份;

建设工程总平面设计图,复印件1份;

排水管理部门出具排水许可证,复印件1份;

建设工程环境影响审查批复,建设工程防治污染设施设计方案及工程协议[原项目已经编制环境影响汇报书表(书),提交复印件一份],复印件各1份;

环境保护监测部门出含有用发电机、冷却塔等产生噪声、废气及生活污水处理设施排放污水监测汇报,原件1份。(没有以上设施不需要提交)

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