法律文书_口头申请行政复议笔录.doc
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法律文书_口头申请行政复议笔录
法律文书_口头申请行政复议笔录
申 请 人： （姓名） 性别 出生年月
身份证（其他有效证件）号码 工作单位
住 所 （联系地址） 邮政编码 联系电话
委托代理人: (姓名) 联系电话
被申请人： （名称）
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行政复议请求： 。
事实和理由：
。
（申请人确认）以上记录经本人核对，与口述一致。
申请人（签名或盖章）:
(申请行政复议的日期) 年 月 日
1
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