定期健康检查报告表格.doc

定期健康检查报告表格

体检日期

姓名

性别

年龄

身高(cm)

体重(kg)

血压(mmHg)

心率(次/分钟)

视力(左右眼)

听力(左右耳)

血常规

尿常规

血糖(mmol/L)

肝功能

肾功能

心电图

胸部X光

B超

其他检查

医生建议

备注

日期

姓名

男/女

年龄

身高

体重

收缩压/舒张压

心率

视力

听力

正常/异常

正常/异常

正常/异常

正常/异常

正常/异常

正常/异常

正常/异常

正常/异常

其他

医生建议

备注

体检日期

姓名

年龄

性别

身高(cm)

体重(kg)

血压(mmHg)

心率(次/分钟)

血糖(mg/dL)

胆固醇(mg/dL)

肝功能(ALT/AST)

肾功能(Cr)

血常规(RBC/HGB)

尿常规(SG)

心电图

胸部X光

肝脏B超

肾脏B超

骨密度

骨折风险评估

备注

日期

姓名

30

男

175

70

120/80

72

85

200

30/20

1.2

1.0

正常

正常

正常

正常

正常

正常

体检日期

姓名

年龄

性别

体重指数(BMI)

血压(mmHg)

胸围(cm)

腰围(cm)

体重变化

血糖(mg/dL)

血脂(mmol/L)

肝功能(ALT/AST)

肾功能(Cr)

心电图结果

肺功能

眼底检查

骨密度

心率

呼吸频率

睡眠监测

备注

日期

35

男

22.0

120/80

84.0

90.0

正常

85

5.2

25/15

正常

正常

正常

72

16

正常