《居民健康档案管理规范-2017.6》.ppt

“ “ 老年人健康管理 老年人健康管理 ” ” —— —— 10项 老年人健康状态自我评估、老年人生活自理能力自 老年人健康状态自我评估、老年人生活自理能力自 我评估（评估表） 我评估（评估表） 血常规、尿常规、血脂、血糖、肝功能 血常规、尿常规、血脂、血糖、肝功能 3 3 项（血清 项（血清 谷丙转氨酶、血清谷草转氨酶和总胆红素）、肾功 谷丙转氨酶、血清谷草转氨酶和总胆红素）、肾功 能 能 2 2 项（血清肌酐和血尿素）、心电图、腹部 项（血清肌酐和血尿素）、心电图、腹部 B B 超 超 “ “ 高血压患者健康管理 高血压患者健康管理 ” ” —— —— 0 0 项 项 “ “ 糖尿病患者健康管理 糖尿病患者健康管理 ” ” —— —— 2 2 项 项 足背动脉搏动检查、空腹血糖 足背动脉搏动检查、空腹血糖 “ “ 严重精神障碍患者管理 严重精神障碍患者管理 ” ” —— —— 4 4 项 项 血常规（含白细胞分类）、转氨酶、血糖、心电图 血常规（含白细胞分类）、转氨酶、血糖、心电图 指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病 高血压、糖尿病填写在“其他系统疾病”栏内 新发疾病需同期更新个人信息表的既往疾病史，两表内容统一 1年内无上述服务内容，可空白 对长期服药的慢性病患者疾病了解其近1年的主 要服药情况，是对“既往”用药情况的描述 三、存在问题…… “不动产”健康档案：许多档案建立起来就存在档案柜里，或录入计算机后，再无后续服务及记录。 “不健全”健康档案：内容不完整，填写不规范，信息不连续。 “不真实”健康档案：未开展服务，却完成了相关记录。 “有形无神”健康档案：只注重形式，不注重内涵；只注重数量，不注重质量。无法满足居民个性化卫生服务需求。居民建档积极性不高。 不同的系统独立运行，重复采集信息，浪费资源，信息利用不充分。 * （五）按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档，如果服务对象需要可提供副本。已建立电子版化验和检查报告单据的机构，化验及检查的报告单据交居民留存。 （六）健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。电子健康档案应有专（兼）职人员维护。 服务要求 （七）积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理。 （八）电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息传输全过程中应遵循国家统一的相关数据标准与规范。电子健康档案信息系统应与新农合、城镇基本医疗保险等医疗保障系统相衔接，逐步实现健康管理数据与医疗信息以及各医疗卫生机构间数据互联互通，实现居民跨机构、跨地域就医行为的信息共享。 服务要求 （九）对于同一个居民患有多种疾病的,其随访服务记录表可以通过电子健康档案实现信息整合，避免重复询问和录入。 服务要求 工作指标 考核指标改为工作指标 ?健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100% ?电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100% 注：建档指完成健康档案封面和个人基本信息表，其中0～6岁儿童不需要填写个人基本信息表，其基本信息表填写在“新生儿家庭访视记录表”上。 （辖区内常住居民数：以当年所在区县分配基本公共卫生服务项目经费时的人口数为准。 建档人数：仅建有电子档案（如0-6岁儿童，纳入） 仅建有纸质档案（早期建纸质档，部分未录，纳入） 均建有电子档案、纸质档案（计算电子数纳入）-健康档案终止数 建立电子健康档案人数=北航冠新7岁及以上人群健康档案数+桂妇儿0～6岁儿童档案数-电子健康档案终止数） 工作指标 考核指标改为工作指标 ?健康档案使用率=档案中有动态记录的档案份数/档案总份数×100% 注： 有动态记录的档案是指1年内与患者的医疗记录相关联和（或）有符合对应服务规范要求的相关服务记录的健康档案。 考核方法：根据基层医疗卫生机构门诊记录，随机抽查一般人群5名；从档案系统中，随机抽查已建档的重点人群15名。查看电子健康档案中个人信息真实，相关体检、随访、诊疗等记录是否及时更新且规范。（50%） 附件 1.居民健康档案表单目录 2.居民健康档案封面 3.个人基本信息表 4.健康体检表 5.接诊记录表 6.会诊记录表 7.双向转诊单 8.居民健康档案信息卡 9.填表基本要求 附件1 居民健康档案表单目录 1.居民健康档案封面 2.个人基本信息表 3.健康体检表 4.重点