目标性监测登记表.pdf
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武穴市红十字会医院
手术部位感染监测登记表
编号
科别 床号 姓名 性别 年龄 岁
住院号 联系电话 回访日期: 年 月 日
入院日期 年 月 日 手术日期 年 月 日
手术名称: 手术编码
植入物:有/无 内镜:是/否
手术类型[急诊/择期/损伤] 麻醉类型:全麻/非全麻
手术医生 手术持续时间 分钟
ASA评分[ⅠⅡ Ⅲ Ⅳ Ⅴ] 切口等级1/2/3/4
是否围手术期用药:是/否 感染:是/否
感染部位:表浅/深部/器官腔隙 感染日期: 年 月 日
术前预防性抗生素[I/O/N/T]* 抗生素 (术中)是/否 术后抗生素 (N/P/W/T)
抗生素1 量*次[ ] 量*次[ ] 量*次[ ]
途径:静脉/口服/其它 途径:静脉/口服/其它 途径:静脉/口服/其它
抗生素2 量*次[ ] 量*次[] 量*次[ ]
途径:静脉/口服/其它 途径:静脉/口服/其它 途径:静脉/口服/其它
抗生素3 量*次[ ] 量*次[ ] 量*次[ ]
途径:静脉/口服/其它 途径:静脉/口服/其它 途径:静脉/口服/其它
术前有无口服抗生素肠道准备[有/无]
归转:出院/死亡/转科/转院 归转日期: 年 月 日
失血:有/无 量 (mL)[ ] 输血:有/无 量 (mL)[ ]
送检日期: 年 月 日 送检方式:涂片/培养
涂片结果
培养结果及药敏: 病原菌名称 敏感 耐药
*I:在手术室切皮前30-60分钟用药 ;O:手术前在病房用药;N手术前未用药;T:手
术*N:手术后未用;P:手术后用药<24小时;W:手术后错误用药;T:治疗用药;
武穴市红十字会医院
导尿管相关尿路感染目标性监测登记表
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(留置尿管 小时以上填此表)
科室 床号 姓名 性别 年龄 岁 住院号
入院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日
留置导尿管日期 年 月 日 拔管日期 年 月 日
入院诊断
插管类型:乳胶导尿管□ 橡胶导尿管□ 膀胱造瘘导尿管□
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