2010年淄博市医疗质量安全检查暨二级综合医院评价考核实施细则.docx

?一、总则

1.目的

为加强淄博市医疗质量管理，保障医疗安全，规范二级综合医院医疗服务行为，提高医疗服务水平，特制定本实施细则。通过全面、系统的检查和评价考核，促进二级综合医院持续改进医疗质量，保障患者安全，推动全市医疗卫生事业健康发展。

2.适用范围

本细则适用于淄博市行政区域内的二级综合医院。

二、检查考核内容与标准

（一）医院管理

1.组织管理

-医院依法执业，严格按照登记的诊疗科目开展诊疗活动：检查医院执业许可证、诊疗科目登记及实际开展业务情况，核实有无超范围执业现象。

-医院有健全的医院管理组织架构，职责明确：查看医院管理组织文件，包括院务委员会、医疗质量管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会等，检查各委员会工作记录。

2.人力资源管理

-医院有科学合理的人员配备计划，各类专业技术人员数量、结构符合要求：查阅人员档案、人员配备规划文件，核对医护人员、医技人员等各专业技术人员数量及职称结构。

-加强专业技术人员培训与考核，有完善的培训计划和考核记录：查看培训计划、培训教材、培训记录以及人员考核档案。

3.财务管理

-严格执行财务管理制度，规范财务核算：检查财务账目、报表，查看财务管理制度执行情况，有无违规收费、私设小金库等问题。

-合理控制医疗成本，提高资金使用效益：分析医院成本核算数据，评估成本控制措施及效果。

4.后勤管理

-后勤保障系统运行良好，设施设备维护及时：检查后勤设备设施档案、维护记录，现场查看水、电、气供应及设备运行情况。

-加强医院环境卫生管理，医疗废物和污水处理符合规定：查看医疗废物处理记录、污水处理监测报告，检查环境卫生清洁消毒情况。

（二）医疗质量管理

1.质量管理组织与制度

-医院建立健全医疗质量管理体系，明确质量管理职责：查看质量管理组织架构及职责分工文件，检查质量管理工作记录。

-完善医疗质量管理制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度等，并严格执行：抽查制度执行病历及相关记录，核实制度落实情况。

2.医疗技术管理

-按照规定开展医疗技术项目，无违规开展限制类技术：核对医疗技术项目开展目录与实际开展情况，检查相关审批文件。

-加强新技术、新项目准入管理，有规范的申报、审批流程：查看新技术、新项目申报资料、审批文件及开展后的评估记录。

3.病历质量管理

-病历书写符合规范要求，内容完整、准确、及时：随机抽取病历，检查病历书写质量，包括格式、内容、字迹、签字等方面。

-加强病历内涵质量控制，定期开展病历质量检查与分析：查看病历质量检查记录、分析报告，针对存在问题提出改进措施。

4.医疗安全管理

-严格执行医疗安全核心制度，如手术安全核查制度、输血安全管理制度等：检查相关制度执行记录，核实手术、输血等关键环节安全管理情况。

-加强医疗风险防范，制定应急预案并定期演练：查看应急预案文本、演练计划及演练记录。

-妥善处理医疗纠纷与投诉，有完整的登记、调查、处理记录：查阅医疗纠纷与投诉档案，了解处理过程及结果。

（三）医院感染管理

1.组织与制度建设

-建立医院感染管理组织，职责明确：查看医院感染管理委员会文件及工作记录。

-制定完善的医院感染管理制度和流程，并有效执行：检查制度文本及执行记录，如消毒隔离制度、无菌技术操作规程等。

2.医院感染监测与防控

-开展医院感染监测工作，包括环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等：查看监测报告及记录，分析监测数据。

-加强重点部门、重点环节的医院感染防控，如手术室、重症医学科等：现场检查重点部门的消毒隔离措施落实情况。

-规范抗菌药物使用管理，控制抗菌药物不合理应用：检查抗菌药物使用处方、病历，评估抗菌药物使用合理性。

（四）护理管理

1.护理管理组织与制度

-建立健全护理管理组织，明确各级护理人员职责：查看护理管理组织架构及职责分工文件。

-完善护理工作制度、护理质量考核标准，并严格执行：检查护理制度文本及质量考核记录。

2.护理人力资源管理

-合理配备护理人员，满足临床护理工作需要：核对护理人员数量与床位比例，查看排班表。

-加强护理人员培训与考核，提高护理人员业务水平：查看培训计划、考核记录及护理人员技术档案。

3.临床护理服务