公共卫生操作细则汇总.doc

高血压患者管理 一、高血压患者筛查 识别高血压高危人群 ↓ 测量血压 ↓ 确诊高血压 ↓ 患者登记 注意事项： 1.高血压的确诊：非同日3次血压值有2次收缩压≧140mmHg和（或）舒张压≧90mmHg，则可确诊为高血压，若患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽低于140/90mmHg也可确诊为高血压。 2.高血压分级 收缩压在140~159mmHg和（或）舒张压在90~99mmHg之间，则诊断为1级高血压；收缩压在160~179mmHg和（或）舒张压在100~109mmHg之间，则诊断为2级高血压；收缩压在≧180mmHg和（或）舒张压在≧110mmHg，则诊断为3级高血压（若收缩压和舒张压属于不同级别，则按较高级别分级） 二、高血压患者分类干预 确认高血压患者登记内容 ↓ 确定管理级别 ↓ 制定个体化的干预措施 ↓ 健康教育 注意事项： 1.根据血压高低、危险因素、靶器官损害、伴随临床疾患及质量情况进行临床评估，综合判断患者的管理级别为一级、二级、三级 2.确认高血压患者危险分层： 低危：1级高血压，且无其他危险因素 中危：2级高血压；1级高血压并伴有1~2个危险因素 高危：3级高血压；高血压1或2级伴≧3个危险因素；高血压（任何级别）伴一项靶器官损害（左室肥厚、颈动脉内膜增厚、肾功能受损）；高血压（任何级别）并存任何一项临床疾患（心脏病、脑血管病、肾病、周围血管病、糖尿病等） 3.确认高血压患者管理级别和随访间隔： （1）一级管理 a：管理对象：男性年龄55周岁、女性年龄65周岁，高血压1级、无其他心血管疾病危险因素，按照危险分层属于低危高血压的患者。 b：管理要求：至少3个月随访1次，了解血压控制情况，针对患者存在的危险因素情况采取非药物治疗为主的健康教育处方。当单纯非药物治疗6~12个月效果不佳时，增加药物治疗 （2）二级管理 a：管理对象：高血压2级或1~2级同时有1~2个其他心血管疾病危险因素，按照分层管理属于中危的高血压患者。 b：管理要求：至少2个月随访1次，了解血压控制情况，针对患者存在的危险因素采取非药物治疗为主的健康教育处方，改变不良生活方式。当单纯非药物治疗3~6个月效果不佳时，增加药物治疗，并评价药物治疗效果 （3）三级管理 a：管理对象：高血压3级或合并3个以上其他心血管疾病危险因素或合并靶器官损害或糖尿病或并存临床情况者，按照危险分层属于高危或极高危的高血压患者。 b：管理要求：至少1个月随访1次，及时发现高血压危象，了解血压控制水平，加强规范降压治疗，强调按时服药，密切注意患者病情发展和药物治疗可能出现的不良反映，发现异常情况，及时向患者提出靶器官损害的预警与评价，督促患者到医院进一步治疗。按规范定期为患者测量血压。按规范为患者测量血脂、血糖、血常规、尿常规、心电图检查、肾功能检查、眼底检查、超声心动检查等，若出现病情变化，发生高血压相关疾病，应及时对患者进行临床评估，重新确定管理级别，并按照新的级别管理要求进行随访管理。 三、高血压患者的随访评估 核实患者基本信息 ↓ 确定是否转诊 ↓ 随访评价病情 ↓ 填写随访表 注意事项： 1.有下列情况之一者紧急处理后转诊： 经过饮食和运动治疗，血压控制不能达标，需要开始药物治疗；规律治疗2~3个月效果不满意；血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制；血压波动很大，临床处理困难者；出现高血压急、慢性并发症的症状；出现新的严重临床症状或靶器官损害；患者服用降压药后出现不能解释或处理的不良反映；重度高血压患者，即收缩压≧180mmHg和（或）舒张压≧110mmHg；高血压危象，应就近做紧急处理，将血压降至160/100 mmHg或在原血压基础上降低20%~25%后尽快转诊；妊娠或哺乳期合并高血压的妇女；意识改变；剧烈头痛或头晕；恶心、呕吐；视物模糊、眼痛；心悸、胸闷；喘憋不能平卧；心前去疼痛；存在不能处理的其他疾病。 2.转诊后填写转诊单，2周后主动随访转诊情况，整理档案，归档 四、高血压患者健康体检 体检前准备 ↓ 体检并填写体检表 ↓ 体检结果说明 注意事项： 1.根据患者的管理级别，确定是否检查血常规、血脂、尿常规、空腹血糖、心电图、肾功能等其他检查。 2.按健康体检表要求，评价现存主要问题，将健康体检表放入健康档案，将健康档案整理归档。 2型糖尿病患者管理 一、2型糖尿病患者筛查 发现糖尿病高危人群 ↓ 测量血糖 ↓ 确定诊断 ↓ 患者登记 注意事项： 空腹血糖6.1mmol/L，且7.8 mmol/L时，应尽快做口服葡萄糖耐量试验（OGTT）检测，试验中2小时血糖值≧11.1mmol/L时，确诊。空腹血糖≧7.0mmol/L（静脉血）、或≧6.1mmol/L（全血）