严重产后出血输血管理.ppt

严重产后出血的 输血与输液管理 摘自(实用妇产科杂志） 2013,8，第29卷第8期 严重产后出血是一种通常需要紧急输血治疗的失血状态。产后急性失血与外科失血不同之处在于：妊娠期妇女血容量增加30%~50%，产妇可耐受自然产后24小时出血500ml或剖宫产后24小时出血1000ml，产后出血量可能远大于其循环系统的欠缺容量，因此，当产妇出现容量不足的初期临床表现时，其凝血功能可能已近失代偿。严重产后出血患者实施输血与输液治疗目标依然是：在维持心脏射血功能的基础上，维持正常的体内循环容量、足够的血红蛋白浓度、正常的内环境以及正常的凝血与子宫收缩止血功能。 1、全血与成份输注的选择：成分血更容易获得，但是应避免成分输注导致死亡三角 理论上，输注新鲜全血更有利于在补充循环血容量的同时维持血液功能成分的比例，避免发生稀释性凝血障碍。但是现有的血液保存技术限制了新鲜全血的使用，全血中的白细胞和血小板是导致输血不良反应的重要原因，因此全血输注已逐渐被成分血替代。而成分血输注不恰当，大量出血与输血可能导致由低温、酸中毒和凝血障碍形成的死亡三角。 2、成分血输注的指征：二十、四十、八十原则 血液系统的主要功能成分包括：运输氧气的红细胞、促进止血的凝血因子、血小板以及纤维蛋白原。急性失血时，不同血液成分对失血的代偿能力不同。对于没有其他合并症的患者，失血量超过50%需要通过输注血浆补充凝血因子，失血量超过100%时需要补充血小板，当失血超过150%时需要通过输注冷沉定补充纤维蛋白原和更多的凝血因子。对于严重产后出血这类难以止血的进行性出血，需要更积极的输血治疗以避免机体失代偿，特别强调凝血因子的补充，因此建议失血量超过血容量的20%即输注红细胞；超过40%即输注血浆，超过80%输注血小板，接近150%时输注 冷沉定。我们将失血量达到20%、40%、80%分别作为输注红细胞、血浆、血小板阈值的积极输血原则称为“二十、四十、八十原则”，以帮助记忆。 3、成分血的输入量计算公式 了解可获得的成分血制品的规格时计算输入量的前提。中国将来源于200ml全血的血液制品定为1U：1U红细胞悬液容量为120ml ,取自200ml全血；100ml血浆容量取自200ml全血；1U血小板相当于200ml全血中的血小板数量，1个治疗量血小板为10~12U，相当于2000~2400ml全血枕的血小板；1U冷沉定相当于200ml全血中的纤维蛋白原，而美国通常将来源于400ml全血的血液制品定为1U，。。。1个治疗量血小板为6U，相当于2400ml全血中的血小板；1U冷沉定相当于200ml全血中的纤维蛋白原。由此可见，补充1000ml失血，在美国需要2.5U（600ml）红细胞悬液和2.5U（625ml）血浆。在中国则需要输入5U红细胞悬液和500ml血浆。 为避免机体失代偿，超过机体代偿范围的失血，应通过成分血制品输注以补足容量及功能成分。基于不同血液成分的代偿特点以及中国血液制品的规格，同时将患者的血容量标准化估计为5000ml，可以推导急性失血时红细胞输入量为计算公式a：红细胞悬液的输入U=（失血量-20%血容量）/200ml=（失血量-1000ml）/200ml，输入量包括血液回收输入的红细胞及异体红细胞悬液；冰冻血浆的输入量为公式b：冰冻血浆输入ml=（失血量-40%血容量）/2=（失血量-2000ml）/2 血小板与纤维蛋白原的代偿能力相对较强，补充治疗时以冲击式输入更有助于止血，且可避免避免相关的不良反应，因此，通常在失血量达到80%容量，或红细胞的摄入量达到80%血容量时冲击式输入1个治疗量的血小板。据此得出血小板摄入量公式为c；血小板的治疗量=红细胞输入U/20,即每输入来自4000ml全血的20U的红细胞，输入1个治疗量的血小板。 冷沉定的输入通常在失血量接近150%血容量，或者红细胞悬液的输入量接近150%血容量时，冲击式输入1个治疗量 的冷沉定，输入冷沉定的治疗量 为公式d:输入冷沉定的治疗量 =红细胞输入U/30，即每输入来自6000ml全血的30U红细胞悬液，输入1个治疗量 的冷沉定，相当于10个U的冷沉定。 以上4个公式更适合用于确切知道失血量的治疗后总结计算，而在输血、输液治疗过程中，还需要更详细，安全、有效的流程方案。 4、成分血输入流程：中国紧急输血方案（acute transfusion protocol of china,ATPC) C产妇的封闭循环系统因为出血和治疗而变为动态开放系统，这个系统包括循环容量、出血量和输入量。虽然可以对摄入量准确计量，但是难以测量体内循环容量和出血量，且出血量与循环系统欠缺量并不一致；急性失血过程中，循环系统的血容量与血红蛋白浓