【2017年整理】慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识：更新.pdf.doc

《中国肝脏病杂志（电子版）》2014年 第6卷 第1期 ·指南· 77 慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗 专家共识：2014年更新  慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家委员会1 慢性乙型肝炎（CHB）的抗病毒治疗不断进展，一 般患者的治疗逐渐趋于规范，而CHB特殊患者由于循证医 学证据相对不足、相关指南无统一的推荐意见等原因成为 临床治疗的难点。为进一步规范并优化这些特殊患者的治 疗， 2010年《中华实验和临床感染病杂志（电子版）》、 《临床肝胆病杂志》与《中国肝脏病杂志（电子版）》编 辑部组织国内部分专家对相关资料进行整理与分析，形 成并发表了《慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共 识》。近4年来，符合循证医学原则的研究数据不断增加， 对CHB特殊患者抗病毒治疗的认识亦有提高；因此，编 辑部再次组织专家，对上述最新资料进行分析整理，形成 《慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识：2014年更 新》（以下简称共识）。 本共识中的特殊人群包括乙型肝炎病毒（HBV）相关 的失代偿期肝硬化患者、肝衰竭患者、肝移植以及肝细胞 癌（HCC）患者；处于特殊年龄或生理阶段患者（包括老 年患者、儿童患者与妊娠患者）；合并其他疾病状态的患 者（包括合并其他病毒感染、合并肾脏疾病、合并自身免 疫性甲状腺功能异常以及需接受免疫抑制剂或细胞毒药物 治疗的患者）；ALT ≤ 2 × ULN的患者（包括ALT正常且 30岁以上与高HBV DNA载量且ALT 在（1～2）× ULN的患 者）。其他特殊人群，如核苷（酸）类似物（NAs）耐药患 者以及合并糖尿病的患者，已有相关共识发布；对此本共 识不再展开论述。 本《共识》是基于目前该领域的最新成果，遵照循证医 学原则编写，循证医学证据及推荐等级见表1。《共识》经 专家委员会讨论，可作为当前此类特殊患者抗病毒治疗的指 导。但此类患者治疗受多种因素影响，应在规范化基础上进  行个体化治疗以达到最佳治疗效果。随着相关临床证据的不 断积累，专家委员会将对《共识》内容进行持续更新。 1 HBV相关失代偿期肝硬化患者 HBV相关失代偿期肝硬化患者是指Child-Pugh分级为B 或C级的HBV相关肝硬化患者。失代偿期肝硬化患者只要 HBV DNA载量高于检测下限就应进行抗病毒治疗，疗程往 往较长，大部分患者需终生治疗（A1）。 临床上失代偿期肝硬化患者经干扰素（IFN）治疗可导 致部分患者出现肝炎发作或病情加重等不良反应。出于治疗 安全性考虑，一般不建议此类患者采用IFN进行抗病毒治疗。 一项恩替卡韦（ETV）治疗乙型肝炎肝硬化患者的5年 回顾-前瞻性队列研究显示，与未进行抗病毒治疗患者（n = 69）相比，应用ETV治疗者（n = 482）出现肝脏不良事 件（HR = 0.51，95%CI = 0.34～0.78，P = 0.002）、 HCC （HR = 0.55，95%CI = 0.31～0.99，P = 0.049）、肝病相关 死亡（HR = 0.26，95%CI = 0.13～0.55，P 0.001）和全因 死亡（HR = 0.34，95%CI = 0.18～0.62，P 0.001）风险均 显著降低[2]。另研究表明10例严重肝纤维化或肝硬化（Ishak score ≥ 4）者经过6年ETV治疗后，其Ishak score下降平均 数为2.2[3]。日本一项前瞻性队列研究比较了应用拉米夫定 （LAM）（n = 34）和ETV（n = 28）治疗乙型肝炎肝硬化 的远期效果和HCC发生率，结果显示两种药物均能改善肝 硬化患者的预后并降低HCC发生率，且无显著性差异；但 亚组分析发现LAM耐药者的HCC发生率显著高于LAM敏感 者（P = 0.0352）[4]。ETV Ⅲ期临床试验中肝硬化患者的应 答情况表明ETV安全性良好，在治疗终点时的组织学改善、 ALT复常、血清HBV DNA低于检测下限等指标均优于LAM 治疗组[5]。有研究[6]报道ETV治疗肝硬化，16例患者中5例出  表 1 循证医学证据与推荐等级（参照GRADE系统[1]） 证据等级 等级说明 高质量（A） 未来研究几乎不可能改变我们当前对于疗效等的评价 中等质量（B） 未来研究有可能对于我们对于疗效等的评定产生影响并有可能改变当前的评价； 低或极低质量（C） 未来研究很有可能改变我们对于疗效的评定，不是对于疗效等的确切估计。 推荐等级 等级说明 强烈推荐（1） 充分考虑到了证据的质量、患者可能的预后情况及治疗成本而最终得出的推荐意见 慎重推荐（2） 证据价值存在差异性，推荐意见存在不确定性，或推荐的治疗意见可能会有较高的成本等，从而更倾向于较低等级的推荐。