中心静脉穿刺术及临床应用.ppt

导丝的刻度、弯头有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁进针方向与角度不合适，静脉张力过低，被推扁后贯穿注意病人体位和局部解剖标志进针深度:一般1.5~3cm，肥胖者2~4cm注意事项体位不合适，CVP低，深吸气01重视每一个操作环节，手指堵住针尾02避免空气进入过深，心律失常、影响监测结果男13~15cm，女12~14cm，小儿5~8cm置管深度处理：a.立即拔针，指压5~10min，否则可发生血肿4b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎5常见于颈动脉及锁骨下动脉1原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清2表现：血色鲜红，喷出或快速流出3并发症----误穿动脉大多因进针部位较低或进针过深，0.5~5%表现：大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸像确诊处理：胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗并发症----气胸并发症----气栓导管接头脱开，占气栓发生率的71~93%（100ml空气即可致命），宜用螺纹接头表现：a.突发呼吸困难b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧诊断：a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别b.心尖部可闻及水轮样杂音c.超声波检查有助于诊断左侧头低位，通过导管抽吸空气经皮行右室穿刺抽气急诊行体外循环处理并发症----导管相关血流感染（CRBSI）明确的导管相关性血行性感染:可能的导管相关性血行性感染:菌血症+非菌血症导管相关性感染导管局部感染01020304导管定植与感染:插管部位的影响LorenteL,VillegasJ,MartinMM,JimenezA,MoraML.Catheter-relatedinfectionincriticallyillpatients.IntensiveCareMed.2004Aug;30(8):1681-4.Epub2004May25.手部清洁插管时最严格的隔离措施每日评估留置导管的必要性洗必泰皮肤消毒选择适当的插管部位预防并发症----神经和淋巴管损伤原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧,损伤臂丛神经表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选穿刺部位淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入，损伤致乳糜胸锁骨下静脉穿刺置管术与经颈内静脉置管相比，成功率较低并发症的发生率较高，特别是气胸特别适用于颈动脉手术；由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。特点锁骨下径路锁骨上径路锁骨下静脉穿刺方法穿刺方法01体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15°,肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧03锁骨下径路02穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm04先用2%利多卡因作穿刺点局麻，试穿大多穿不到右手持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与皮肤平面呈15-25°，针尖指向胸骨上凹诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨

股静脉穿刺置管术解剖特点股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。*颈内静脉为胸锁乳突肌所覆盖*锁骨下静脉的解剖△腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约3~4cm△前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌△锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越前斜角肌颈内静脉△锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达0.5~1.0cm。*需要一个输液器、引流袋*一般是用500ML的生理盐水，加1250u单位的肝素钠，配好之后，插上输液器，然后用加压袋套上，挤捏加压袋的皮球，打气到300mmHg，用这种加压袋，即使把调节器调到最大，它的速度也是每小时只进2ML的肝素液。这是主要的测量方法。*CVP波形包含a、c和v3个正向波(见图)，分别代表心房收缩、收缩期心脏形状改变(包括三尖瓣膨出)和右房充盈。中心静脉穿刺术及临床应用

右心房连接的上下腔静脉1我们常用的穿刺路径：锁骨下